澄邁醫(yī)改5年回放：小財政下的大覆蓋

汪言安

正在澄邁縣白蓮鄉(xiāng)衛(wèi)生院掛點滴的李德忠老人坐在病房的走廊上，雨后的陽光照在臉上，有些細汗。最讓這位老人感到舒心的是現(xiàn)在看病方便了?！安挥猛抢锱?，花錢也少了不少?！彼f。

“小病不出村，輕病不出鄉(xiāng)，一般疾病不出縣”。5年前，這不僅是李大爺這樣一個慢性病老人的強烈愿望，也是正準(zhǔn)備在澄邁縣啟動基層醫(yī)療衛(wèi)生改革試點的海南省衛(wèi)生主管部門的理想，5年后的今天，這個理想在澄邁成為現(xiàn)實。

擁有173個行政村的澄邁縣是海南西北部的一個普通縣，財政收入水平2006年之前位于全省倒數(shù)第三，2007年倒數(shù)第五，2008年躋身進前十。2004年上半年，澄邁縣被海南省衛(wèi)生廳確定為全省農(nóng)村衛(wèi)生管理體制改革試點單位，之后，這個縣在衛(wèi)生體制改革方面的投入由800多萬增加到現(xiàn)在的3500萬，翻了4番。

“這是一個典型的窮財政縣，改革之前，基層醫(yī)療中所有的問題，這里都有，我們選擇在這里試點，就是想在這個小財政的區(qū)域里找到擺脫困境的經(jīng)驗?！?月21日，海南省衛(wèi)生廳廳長白志勤接受采訪時說。5年前，還是副廳長的他親自參與了澄邁醫(yī)改試點的工作，是最直接的改革推動者。

縣鄉(xiāng)村聯(lián)網(wǎng)互動

縣鄉(xiāng)村網(wǎng)絡(luò)是中國特色的農(nóng)村衛(wèi)生體系，縣為龍頭、鄉(xiāng)為樞紐、村是網(wǎng)底，這是一套早已完整的體系。

但后來由于過度強調(diào)“市場之手”的作用，忽略了整體性、系統(tǒng)性、公益性，使之變成各自為政、互相爭病人，而且是無序、惡性競爭，導(dǎo)致現(xiàn)在的縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)大部分是分散的、獨立的，甚至是無序的，白志勤將這些機構(gòu)稱作“孤島”。衛(wèi)生資源布局不合理成了普遍問題。

澄邁醫(yī)改的第一刀從整合醫(yī)療資源切入，以縣級醫(yī)療機構(gòu)為中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為紐帶、村級醫(yī)療衛(wèi)生組織為網(wǎng)底，理順基層醫(yī)療衛(wèi)生體制。

首先，將承擔(dān)著基層疾病預(yù)防控制職能的縣衛(wèi)生防疫站、結(jié)核病防治所和健康教育所3家單位合并組建了縣疾病預(yù)防控制中心和衛(wèi)生監(jiān)督所，加上縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院，4家醫(yī)療機構(gòu)成為縣一級核心醫(yī)療資源，并明確4家單位各自承擔(dān)的職能。

作為城鎮(zhèn)衛(wèi)生資源整合的開始，首先通過將位于縣城的金江衛(wèi)生院、澄城衛(wèi)生院和縣衛(wèi)校3家醫(yī)療單位的14個門診整合為6個由單位管理的綜合門診，實行人員統(tǒng)一調(diào)配，財務(wù)統(tǒng)一管理。與此同時，在全縣范圍內(nèi)，規(guī)劃設(shè)置了8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，同時對全縣20個鎮(zhèn)衛(wèi)生院也進行規(guī)劃設(shè)置。

在規(guī)范個體醫(yī)療機構(gòu)過程中，依法撤銷了37家不合格機構(gòu)，占到全縣122家注冊個體診所的30%。

充分發(fā)揮包括醫(yī)療、疾控、婦幼保健、繼續(xù)教育等內(nèi)容在內(nèi)的縣級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)資源，使得整個資源共享，并不斷提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力，再通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向下延伸，從而提升村級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。這就將這些孤島串起來形成組合效應(yīng)。

澄邁在三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中，準(zhǔn)確定位各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職能：縣級醫(yī)院是龍頭，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室是網(wǎng)底。明確規(guī)定上級醫(yī)療機構(gòu)對下級機構(gòu)有技術(shù)指導(dǎo)的職責(zé)，而下級醫(yī)療機構(gòu)也必須定期接受上級機構(gòu)的技術(shù)培訓(xùn)，從而達到縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)的縱向聯(lián)合。

同時，這種縱向聯(lián)合的實施程度成了對各級醫(yī)療機構(gòu)進行績效考核的重要指標(biāo)。通過開展專業(yè)培訓(xùn)，澄邁縣有效發(fā)揮縣醫(yī)院的資源優(yōu)勢，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的發(fā)展，推動醫(yī)療資源向鄉(xiāng)村流動，帶動了整個農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力和水平的提高。

3公里服務(wù)半徑

現(xiàn)在，無論是在澄邁的里萬、夏富，還是敦茶，村民看病，基本上都在3公里以內(nèi)找到村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，稱作“3公里服務(wù)半徑”。

澄邁全縣2003年行政村衛(wèi)生室覆蓋率為73%，2007年實現(xiàn)了全覆蓋。2008年，該縣對人口在2000人以上或服務(wù)半徑超過了3公里的自然村增設(shè)了村衛(wèi)生室，目前全縣村衛(wèi)生室達216間。

網(wǎng)點全覆蓋才能解決農(nóng)民看病最基本的要求。但長久以來，這個網(wǎng)絡(luò)已破損，鎮(zhèn)村兩級的力量大大減弱，且互不關(guān)聯(lián)，讓基層農(nóng)民看病成為難題，這一現(xiàn)狀迫使澄邁全面建立健全 “縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化”，整合資源、重心下移。

2005年借中央、省級財政補助資金和縣政府配套資金，對衛(wèi)生院進行專項建設(shè)，目前19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到新(擴)建，基本消除了危房。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還借助中央、省財政資金及婦幼項目的援助，基本配備了X光、B超機、心電監(jiān)護儀、救護車等設(shè)備，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就醫(yī)環(huán)境得到大大改善。

在鄉(xiāng)村，推行衛(wèi)生室“各辦各管”和“院辦院管”兩種模式。在服務(wù)人口較多或個體醫(yī)生不愿去的偏遠地區(qū)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開設(shè)衛(wèi)生室，衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員輪流到村坐診。

整合資源、健全網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備增添，大大緩解了資源分布不合理與區(qū)域發(fā)展不平衡的矛盾，促進縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的有效鏈接與聯(lián)動，實現(xiàn)縣鎮(zhèn)村衛(wèi)生資源共享，使農(nóng)民“小病不出村，輕病不出鄉(xiāng)，一般疾病不出縣”，醫(yī)療成本大為降低，農(nóng)民節(jié)省了大量時間、精力，少花了冤枉錢。

不僅這些，李德忠所在的村衛(wèi)生室還可以直接參與新農(nóng)合的報銷結(jié)算，也就是說，村里人平常有個頭痛腦熱的，不用去鄉(xiāng)衛(wèi)生院了，直接在衛(wèi)生室看病拿藥，還能及時報銷結(jié)算。村衛(wèi)生室再定期與縣里新農(nóng)合機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。

“當(dāng)然，現(xiàn)在還不是所有的村衛(wèi)生室都能直接參與新農(nóng)合結(jié)算，全縣有200多個衛(wèi)生室，目前已經(jīng)納入結(jié)算的有36家，今年還將擴大范圍?！背芜~縣衛(wèi)生局局長王冰透露。

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