新醫(yī)改下慢病管理模式亟待轉(zhuǎn)變

嚴(yán)俊

危急的慢性病

在醫(yī)學(xué)上，“慢性病”主要指以心腦血管疾病(如高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病(如慢性氣管炎、肺氣腫等)、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。

這類病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且醫(yī)療費(fèi)用極其昂貴，增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2006年衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心聯(lián)合出版的《中國(guó)慢性病報(bào)告》指出，近十年來(lái)，中國(guó)慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，即由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%。2000年全國(guó)死亡人數(shù)731萬(wàn)，慢性病死亡數(shù)將近600萬(wàn)；其中慢性病已成為城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，城市和農(nóng)村慢性病死亡的比例分別高達(dá)85.3%和79.5%。即使在貧困地區(qū)，慢性病的死亡也不容忽視，許多貧困縣也已達(dá)到60%。在近600萬(wàn)慢性病死亡者中，死亡于心血管疾病250萬(wàn)、腫瘤140余萬(wàn)、慢性阻塞性肺部疾患128萬(wàn)、糖尿病直接死亡9萬(wàn)，分別占總死亡人數(shù)的 19.3%、34.0%、17.6%和1.2%。

在衛(wèi)生部2006年發(fā)布的《中國(guó)慢性病報(bào)告》中，尤其是冠心病、中風(fēng)和慢性阻塞性肺疾病成為中國(guó)人口的主要死亡原因之一。其中，根據(jù)Sino-MONICA-Beijing研究，每年僅死于中風(fēng)的人數(shù)就高達(dá)150萬(wàn),而且中風(fēng)患者的再?gòu)?fù)發(fā)率要遠(yuǎn)高于西方國(guó)家。臨床數(shù)據(jù)顯示在中風(fēng)患者中，有高達(dá)41.5%的患者在本次發(fā)病前有中風(fēng)病史，這數(shù)據(jù)更顯示了中風(fēng)二級(jí)預(yù)防的迫切與重要性。在中國(guó)，慢性疾病是影響生活質(zhì)量和致殘的主要原因；同時(shí)，為之提供的相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)占所有醫(yī)療保健支出的很大一部分。

隨著人口老齡化的發(fā)展，我國(guó)慢性病患者的人數(shù)也在不斷增加。據(jù)來(lái)自衛(wèi)生部門的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前我國(guó)死亡人口中有70%是緣于慢性病，約25%的城市居民患有慢性病，60%的就診病人為慢性病人，這也就意味著在中國(guó)，慢性病已經(jīng)成為對(duì)公眾健康的一個(gè)重大威脅。

而對(duì)于慢性病的防治，一直以來(lái)，慢性病患者大多選擇去三甲醫(yī)院，而不是社區(qū)醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院 “人滿為患”，小醫(yī)院“門可羅雀”，醫(yī)療資源分配不均，這根本的原因還是管理理念的偏差，患者對(duì)小醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院硬件水平信心不足。

患者自身的健康意識(shí)問(wèn)題，疾病的早期預(yù)防可極大程度地降低醫(yī)療成本，后期的康復(fù)和健康維護(hù)也是相當(dāng)關(guān)鍵的，但這些都需要高危人群建立自我健康管理的意識(shí)，在家庭的環(huán)境中(醫(yī)院之外)采取更積極主動(dòng)的態(tài)度。

中國(guó)疾病預(yù)防與控制中心副主任楊功煥認(rèn)為，慢性病人數(shù)量的增加和疾病種類的改變，擴(kuò)大了醫(yī)療資源需求，從而導(dǎo)致“看病難”，也是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。目前，各種導(dǎo)致慢性病上升的危險(xiǎn)因素的流行水平正在上升，慢性病在未來(lái)幾十年還會(huì)越來(lái)越多。如果不從預(yù)防慢性病入手，慢性病的增加導(dǎo)致“看病難”，將成為一個(gè)很難解決的問(wèn)題。

新“防線”探索

然而對(duì)大多數(shù)慢性病患者來(lái)說(shuō)，迫切需要完善的、切實(shí)有效的三級(jí)保健體系，對(duì)于公眾教育和危險(xiǎn)因素控制方面也有待于加強(qiáng)。平均來(lái)說(shuō)，一個(gè)慢性疾病患者每年要看三次醫(yī)生，其中55.3%的患者首先選擇的是相對(duì)擁擠、不方便且價(jià)格較為昂貴的大醫(yī)院，只有25.1%的人會(huì)去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這一問(wèn)題已經(jīng)成為醫(yī)療改革的重要內(nèi)容之一。

著名心血管專家、北京人民醫(yī)院心內(nèi)科主任胡大一教授多次提醒，我國(guó)慢性病防治管理中對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康教育深度不夠、普及面較小，對(duì)群眾的防治知識(shí)欠缺，絕大部分地區(qū)還是以大中型醫(yī)院為主的疾病診斷與治療服務(wù)，重個(gè)人、輕群體，重治療、輕預(yù)防，重生理、輕心理等都是存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。巨額的衛(wèi)生資源更多的投向了疾病晚期的被動(dòng)治療?！氨仨氁_(kāi)始轉(zhuǎn)變慢性病防治管理的模式，建立起慢性疾病防控管理的新防線?！焙笠徽f(shuō)。

世界健康基金會(huì)和飛利浦公司共同合作的“慢性病管理”項(xiàng)目2010年6月26日正式在北京啟動(dòng)，雙方宣布了本項(xiàng)目在北京的合作醫(yī)院，分別是北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科和北京大學(xué)第一醫(yī)院的康復(fù)科。這些都是北京相當(dāng)有影響力的三甲醫(yī)院，具有雄厚的醫(yī)療專業(yè)水平，他們的參與，將有助于促進(jìn)和保證“慢性病管理”項(xiàng)目在北京順利成功地開(kāi)展。

據(jù)飛利浦高級(jí)副總裁、醫(yī)療保健事業(yè)部大中華區(qū)總經(jīng)理張文明介紹，世界健康基金會(huì)與飛利浦合作的慢性病管理項(xiàng)目，以“共建疾病全程關(guān)護(hù)模式”為主題，主要針對(duì)心血管疾病、中風(fēng)和呼吸系統(tǒng)疾病這三大慢性疾病領(lǐng)域，旨在通過(guò)建立大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)，建立一個(gè)創(chuàng)新的管理模式，藉此提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性疾病管理水平，改善患者的診療和康復(fù)效果，促進(jìn)慢性病的預(yù)防、治療及康復(fù)，并且減輕中國(guó)整體醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。

慢性病管理“全程關(guān)護(hù)”

“我們秉承‘全程關(guān)護(hù)’的理念，就是以患者為中心，關(guān)注他們?cè)谡麄€(gè)健康關(guān)護(hù)周期中不同階段的特定需求，包括從預(yù)防、篩查、診斷、治療到健康管理和監(jiān)測(cè)的各個(gè)環(huán)節(jié)?！睆埼拿鹘忉尅叭剃P(guān)護(hù)”(CareCycle)理念是指對(duì)于某一具體疾病，運(yùn)用整體化的觀念來(lái)設(shè)計(jì)并提供對(duì)該疾病管理過(guò)程的完整的解決方案。飛利浦認(rèn)為，完整的關(guān)護(hù)周期包含六個(gè)不可分割、相互聯(lián)系的環(huán)節(jié)：預(yù)防、篩查、診斷、治療、監(jiān)測(cè)和健康管理?；凇叭剃P(guān)護(hù)”的解決方案不僅改善患者的治療效果，而且提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的長(zhǎng)期價(jià)值，從而提高整個(gè)社會(huì)的健康水平，降低整體醫(yī)療成本。

張文明說(shuō)：“慢性病管理項(xiàng)目的開(kāi)展，正是我們?cè)诩膊☆A(yù)防、治療和后期跟蹤方面進(jìn)行的一種探索，其成果可以更好地均衡慢性病管理中醫(yī)療資源的分布、降低醫(yī)療成本、促進(jìn)慢性病患者的康復(fù)?！?/p>

張文明進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了“全程關(guān)護(hù)”模式的核心目的就是提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病管理方面的水平。同時(shí)，對(duì)患有心臟病、呼吸系統(tǒng)以及腦血管疾病的患者提供健康教育，幫助慢性疾病患者更好地掌握自我保健技能，促進(jìn)他們嚴(yán)格遵守康復(fù)指導(dǎo)，從而提高生活質(zhì)量。利用世界健康基金會(huì)針對(duì)培訓(xùn)師進(jìn)行培訓(xùn)的方法，來(lái)培訓(xùn)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保健工作者，并給心臟病、呼吸系統(tǒng)和腦血管疾病的患者和家屬提供健康教育的機(jī)會(huì)。

而該項(xiàng)目的具體目標(biāo)是：在選定的二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，改變現(xiàn)有的針對(duì)心臟病、中風(fēng)和呼吸系統(tǒng)的慢性病管理模式，開(kāi)發(fā)出一種創(chuàng)新的、整合的慢性疾病管理模式和體系。在選定的二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，推出“一帶三”的慢性病管理機(jī)制，即一個(gè)三甲醫(yī)院配合一個(gè)二級(jí)醫(yī)院及兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。提供一個(gè)有據(jù)可依的臨床實(shí)踐模式，來(lái)連接三甲醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員，以改善病人的關(guān)護(hù)效果。通過(guò)對(duì)慢性病的綜合干預(yù)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)和技能。

另?yè)?jù)了解，這個(gè)由飛利浦醫(yī)療保健為合作項(xiàng)目提供資金和技術(shù)支持的項(xiàng)目，世界健康基金會(huì)將帶來(lái)超過(guò)50年的國(guó)際公共醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，和醫(yī)療保健培訓(xùn)項(xiàng)目的發(fā)展計(jì)劃。飛利浦和世界健康基金會(huì)將通過(guò)三甲醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)服務(wù)聯(lián)動(dòng)的方式，針對(duì)心臟病、中風(fēng)和呼吸系統(tǒng)疾病這三大慢性疾病領(lǐng)域，開(kāi)發(fā)一種創(chuàng)新的、可持續(xù)的慢性疾病管理模式和體系，從而提高對(duì)患者的診療效果，項(xiàng)目為期三年，將在上海、北京、廣州和武漢4個(gè)城市開(kāi)展。

自2009年6月正式啟動(dòng)以來(lái)，已在上海順利開(kāi)展了一年，其間取得了許多階段性的成果，包括：開(kāi)展了上海4個(gè)郊縣66個(gè)村的高血壓患者的健康教育活動(dòng)，為腦卒中患者建立了居家康復(fù)機(jī)制，繼續(xù)了腦卒中患者的登記轉(zhuǎn)診制度，促使264位腦卒中患者接受了至少5個(gè)月的家庭模式的康復(fù)治療。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)護(hù)人員的慢性病管理培訓(xùn)也順利展開(kāi)。

在北京，項(xiàng)目組將在以上這三家醫(yī)院的轄區(qū)內(nèi)，選擇4所社區(qū)衛(wèi)生中心，共同針對(duì)慢性病的重點(diǎn)人群開(kāi)展冠心病的防治、腦卒中的康復(fù)醫(yī)療拓展以及慢性肺阻塞疾病的居家氧療與康復(fù)活動(dòng)。同時(shí)項(xiàng)目計(jì)劃為100名腦卒中患者提供康復(fù)治療，加強(qiáng)慢性病患者及其家人的疾病管理能力，改善患者生活質(zhì)量，減少疾病(尤其是中風(fēng))的復(fù)發(fā)。預(yù)計(jì)數(shù)百名慢性病患者將從項(xiàng)目中受益。另外，針對(duì)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)上，預(yù)期完成4個(gè)社區(qū)醫(yī)療護(hù)理人員的慢性病管理培訓(xùn)。

胡大一教授表示：“慢性疾病管理項(xiàng)目采用醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和患者、高危人群健康教育相結(jié)合的模式，不僅關(guān)注于患者的疾病自我管理，同時(shí)更關(guān)注于高危人群疾病的預(yù)防。兩者相結(jié)合，將會(huì)提高我國(guó)慢性病的管理水平?！?/p>

通過(guò)參與這個(gè)項(xiàng)目，我們希望將醫(yī)院的臨床專業(yè)知識(shí)帶給二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，加強(qiáng)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的溝通和合作。“在新的整合模式中，慢性疾病患者將能夠獲得持續(xù)的、連貫的治療和康復(fù)、預(yù)防指導(dǎo)，得到更好的自我管理和風(fēng)險(xiǎn)控制方面的健康教育，并能夠就近選擇健康服務(wù)設(shè)施，促進(jìn)疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院感染病和呼吸病研究所名譽(yù)所長(zhǎng)、瑞金醫(yī)院終身教授、主任醫(yī)師鄧偉吾說(shuō)。

世界健康基金會(huì)高級(jí)副總裁StuartMyers表示：“慢性病管理是我們?cè)谌蚍秶_(kāi)展的一個(gè)項(xiàng)目，其目的是幫助醫(yī)護(hù)人員更好地管理慢性病，并且改善病人的生活質(zhì)量。此次與飛利浦合作共同開(kāi)展在中國(guó)的項(xiàng)目，我們將充分發(fā)揮雙方的優(yōu)勢(shì)，改善慢性病的預(yù)防和治療效果。這也是與中國(guó)醫(yī)療體制改革的目標(biāo)相一致的?！?

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