張庭賓：公立醫(yī)院改革試點緣何一波三折

張庭賓

上周，醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生了兩件新聞，令人矚目。

一件是，民間中醫(yī)養(yǎng)生專家張悟本受到了官方專家團的集體抨擊，北京有關(guān)部門迅速拆掉了“悟本堂”的違章建筑，其效率不可謂不高。

另一件是，已經(jīng)實施了免費醫(yī)療一年的陜西神木縣，其縣委書記郭寶成接受采訪時稱：(實驗)讓政府大賺，“民生是高回報的投資”。對此，網(wǎng)友好評如潮，主流醫(yī)療界卻一片寂然。

本人無權(quán)也無意判斷張悟本是否有真本事。而官方專家團是如何做出判斷的呢？他們依照的是何法何規(guī)？他們以何判斷張悟本是“醫(yī)療”還是“養(yǎng)生咨詢”？他們對養(yǎng)生咨詢有法律界定嗎？

張悟本的掛號費3000元飽受非議，可為什么會出現(xiàn)這種情況呢？一方面可能是因為他“會忽悠”，然這何嘗不是藥品昂貴而紅包橫行的醫(yī)療系統(tǒng)將患者趕過去的呢？張悟本的綠豆并吃不死人，其危害恐怕不會比硬給病人開出昂貴和過量藥來得高。

張悟本作為一個試圖進入市場的競爭者，他被既得利益醫(yī)療體系有力地“定點清除”了。此例一開，也意味著清除了李悟本、王悟本、孫悟本，既得利益可以繼續(xù)高枕無憂了。

這個既得利益有多大呢？另一新聞主角郭寶成書記泄露了天機：“我們算一算賬，花了1.5個億，把老百姓看病的問題解決了，老百姓爆發(fā)出來生產(chǎn)的熱情，推動了神木的發(fā)展，要算經(jīng)濟賬的話，我們政府賺了一大筆錢。民生建設(shè)，如果搞得好，按照市場經(jīng)濟規(guī)律去運行和推進，也是一個高回報的投資?！?/p>

據(jù)介紹，改革后干部的醫(yī)療保障幾乎保持了原來的水平，而職工和農(nóng)民的保障都與干部在同一水平上了?！肮珓?wù)員沒吃虧，占了點小便宜，農(nóng)民占了大便宜。有些醫(yī)生現(xiàn)在收入明顯增加了，誰吃虧了？唯一吃虧的是收紅包的醫(yī)生。郭寶成在這里說了一句名言： ‘政策不管住紅包，社會就沒有公平正義?！?/p>

神木成果真假如何，本人沒有調(diào)查，也沒有發(fā)言權(quán)。但其道理是講得通的，因為中國藥品費用占全部衛(wèi)生支出的比例是52%，雄踞世界之最，大多數(shù)國家是15%~40%，只要達到世界平均水平，就可以節(jié)約總費用的24.5%。

另一個佐證是廣東的高州醫(yī)院。這個醫(yī)院沒有政府補貼，卻實現(xiàn)了盈利，其秘訣在于，它成功地斬斷了醫(yī)生與藥物經(jīng)銷商之間的聯(lián)系，通過實現(xiàn)醫(yī)療成本的最大節(jié)約而盈利。醫(yī)院的盈利與醫(yī)生的工資掛鉤，醫(yī)療成本越低，醫(yī)生收入越高。這個山區(qū)的縣級醫(yī)院，每天的病人達到2200多人，每年出院的病人6萬多人，接近省級醫(yī)院的水平。其技術(shù)水平、服務(wù)水平、住院費用得到了廣大群眾的認可，社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收。

那么，神木和高州經(jīng)驗?zāi)芡茝V嗎？很難！神木有郭書記，能強勢消除既得利益；高州有完全沒有既得利益的鐘煥清院長，只好自謀生路。在鐘院長看來，醫(yī)改要成功很簡單——國家把醫(yī)療資金直接下?lián)艿嚼习傩帐种?，而不是撥到醫(yī)院。要讓各個醫(yī)院參與市場競爭，通過市場杠桿來調(diào)節(jié)收費高的問題。

這與本人觀點不謀而合。2008年12月，筆者撰寫《探索社會主義公平正義和市場經(jīng)濟規(guī)范透明的有機結(jié)合 有效理順七個基本醫(yī)療關(guān)系》一文，指出了醫(yī)改成功與否的兩個關(guān)鍵：

一是劃清公立醫(yī)院的公益屬性和非公立醫(yī)院的市場屬性，明確非公立醫(yī)院是營利性的，實行準(zhǔn)入制，即只要達到門檻，所有資本組織都可以進入，其擁有人事、管理、采購的自主權(quán)，只對醫(yī)療后果向管理部門負責(zé)；但是，非公立營利性醫(yī)院不能獲得任何社會保障性醫(yī)療費用，不能獲得任何財政補貼和稅收優(yōu)惠。

二是對于公立醫(yī)院的補貼貫徹補需方的原則，除了政府財政直接保障醫(yī)院的基本醫(yī)療條件和醫(yī)護人員的基本工資外，其余國家保障性醫(yī)療資金打入公民個人醫(yī)療賬戶，公民有權(quán)在不同的公立醫(yī)院中選擇就醫(yī)，公立醫(yī)院醫(yī)護人員的績效獎金靠自己掙，掙多多發(fā)，掙少少發(fā)，不掙不發(fā)。

簡單地說，這是引入雙重競爭，以非公立營利醫(yī)院倒逼公立醫(yī)院降低成本、提高效率；再以補需方病人自由選擇就醫(yī)，倒逼公立醫(yī)院間接降低成本、提高效率。只要這雙重競爭能夠引進，中國醫(yī)療體制改革必定成功。

然而，對于社會公眾和決策層的醫(yī)改緊迫性和必要性，在既得利益者眼中，很可能是“世上本無事，庸人自擾之”。目前主管部門對醫(yī)療資源配置權(quán)力極大，少數(shù)三甲醫(yī)院集中了市場和財政的雙重特權(quán)利益，有權(quán)者和有錢者可以得到最好的醫(yī)療。醫(yī)改對他們而言，緊迫性何在呢？

如此一來，2008年10月出臺的那個洋洋萬言卻讓人“讀不懂”的醫(yī)改征求意見就毫不奇怪了。

筆者曾一度樂觀地看到，2009年4月正式頒布的關(guān)于深化醫(yī)改意見與征求意見稿相比，思路清楚、進步很大，比如，“積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。抓緊制定和完善有關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范社會資本包括境外資本辦醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策。支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)。完善醫(yī)療機構(gòu)分類管理政策和稅收優(yōu)惠政策”。

可令人遺憾的“進二退三”接著發(fā)生了，2010年2月的公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見，幾乎全部“倒退”回去了——非公立醫(yī)院在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定、繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享有同等待遇，在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。政府可采取購買服務(wù)的方式由非公立醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和公共服務(wù)。落實非營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策，完善營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策。

此通知幾乎完全屏蔽了民營營利性醫(yī)院的合法性，將市場競爭機制幾乎踢出了醫(yī)療領(lǐng)域，模糊了公立公益醫(yī)院和非公立營利醫(yī)院的邊界，將政府公益和市場競爭又攪成了渾水。其客觀上有利于擴張主管部門的權(quán)力，有利于少數(shù)特權(quán)醫(yī)院繼續(xù)獨占市場和公益的雙重利益，也為一些非公有醫(yī)院尋租獲得公益醫(yī)院待遇創(chuàng)造了空間。如果本次醫(yī)改如此執(zhí)行下去，筆者認為很難成功。

過去幾年醫(yī)改一波三折，屢屢反復(fù)，經(jīng)濟總成本不斷高攀，這需要深刻反思——改革到底應(yīng)該由誰來推動和主導(dǎo)？如果讓既得利益部門和既得利益集團來主導(dǎo)，那是很難改出國家和人民利益最大化的。

筆者建議，是考慮恢復(fù)改革委員會的時候了，重建一個公正獨立的改革設(shè)計執(zhí)行機構(gòu)，直接服從黨中央、國務(wù)院和全國人大的領(lǐng)導(dǎo)，排除既得利益部門的干擾，實行人民廣泛參與監(jiān)督的透明改革流程。

(作者系本報主筆。聯(lián)系郵箱ztb6006@sina.com)

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