藥價虛高蔓延到基層

新醫(yī)改實施一周年之際，藥價加價率1300倍的蘆筍片事件，仍震撼著公眾的神經(jīng)。

天價蘆筍片事件有清晰的解剖面，即政府定的“指導(dǎo)價”，和政府招標(biāo)的“招標(biāo)價”，遠遠高出藥品出廠價。從新醫(yī)改出臺的跟“藥”緊密相關(guān)的措施看，解決藥價虛高仍難見成效。

盡管藥品定價政策是重頭措施，但政府定價基本原則未改，藥價高企尷尬依舊。國家制定的藥品指導(dǎo)價被喻為“天花板價”。

作為政府部門，難以有精力和能力來判斷企業(yè)的真實生產(chǎn)成本。企業(yè)報給定價部門的“成本”，一定會包含給醫(yī)院和醫(yī)生的“暗扣回扣”，這已不是業(yè)內(nèi)秘密。同時，政府指導(dǎo)價，還要考慮給企業(yè)“合理”(很難判斷)的利潤和鼓勵企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)。

這樣的政府指導(dǎo)價，自然會出現(xiàn)比真實出廠價高出幾十倍的現(xiàn)象。這一邏輯也再次得到證實，即新醫(yī)改實施后，出現(xiàn)了基本藥物政府指導(dǎo)價高于市場零售價的現(xiàn)象。

其次，招標(biāo)采購制度不僅延續(xù)，而且加強。新醫(yī)改實施一年，推行最順利的就是藥品省級集中招標(biāo)采購制度，而這一制度得以“快速”推行，是跟利益緊密相關(guān)：招標(biāo)品規(guī)中地方醫(yī)藥企業(yè)得到保護、政府規(guī)模得到擴大，人員編制增加、政府性招標(biāo)組織形成了巨大權(quán)力尋租空間。

在2009年年底基本藥物招標(biāo)時，一位東部省份招標(biāo)辦人士曾對記者“叫苦”，他案頭上幫藥企說情納入招標(biāo)目錄的“條子”堆了很多，有的“條子”甚至是省級干部的面子。

業(yè)內(nèi)稱省級統(tǒng)一招標(biāo)價為“斬首價”，即在國家指導(dǎo)價均基礎(chǔ)上輕柔地擠出一點水分。

在藥品采購中泛濫的折扣回扣之風(fēng)仍未解決時，新醫(yī)改招標(biāo)制度改革只以“省級統(tǒng)一”為特點，盡管重洗了利益分配，但固有頑疾仍存在。

最后，作為破解藥價虛高的利器，即基本藥物制度，也出現(xiàn)了相悖的結(jié)果。

推行基本藥物制度以前，基層醫(yī)療機構(gòu)，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品銷售不受15%加價率管制政策約束，可以自主確定零售價格，只要不超過國家最高零售價即可。零售價與采購價之間的差價歸衛(wèi)生院所有，采購價越低，獲利也就越多。這種機制促使衛(wèi)生院有很強的動力與供應(yīng)商談判，盡可能降低藥品采購價。

由于衛(wèi)生院面臨著零售藥店和診所的競爭，盡管加價率平均達到100%，其零售價低于現(xiàn)在的政府招標(biāo)中標(biāo)價，更低于國家發(fā)改委規(guī)定的指導(dǎo)價。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往能把藥價壓得很低，業(yè)內(nèi)稱其為“攔腰價”。這種藥品價格形成機制是通過充分的市場競爭形成的，也是相對真實合理的價格。

但按基本藥物制度實施方案，基本藥物必須進行統(tǒng)一招標(biāo)采購，而政府采購價高于市場價，這樣，“攔腰價”調(diào)高為“斬首價”。

由于絕大多數(shù)基本藥物同一品種中標(biāo)企業(yè)有多家，衛(wèi)生院擁有選擇權(quán)，從而擁有索要返點和回扣的能力，競標(biāo)藥企也很清楚這一點，所以在投標(biāo)價格中必須預(yù)留返點和回扣空間。這樣，隨著基本藥物制度的實施，藥價虛高已蔓延到基層醫(yī)療機構(gòu)。

從上分析，單從“藥”難以解決藥價虛高，必須回到“醫(yī)”。即回到公立醫(yī)院改革這一深層改革領(lǐng)域。

目前公立醫(yī)院控制了藥品銷售80%左右的市場份額，醫(yī)院和醫(yī)生對藥企存活具有絕對的“話語權(quán)”。

但在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)院仍靠“藥養(yǎng)醫(yī)”。所以，無論怎么嚴格、規(guī)范招標(biāo)采購，招標(biāo)價中必然會包含給醫(yī)院和醫(yī)生的明扣或暗扣部分，如果不包含，醫(yī)院難以生存。如果不包含，企業(yè)難生存，就會放棄生產(chǎn)。

那么，新醫(yī)改中，回到“醫(yī)”的改革措施，能最終破解藥價問題？

讓醫(yī)院不再依賴藥生存，新醫(yī)改開出的藥方是“提高醫(yī)療服務(wù)價格、藥事服務(wù)費、財政補助”，用這三個途徑來支撐公立醫(yī)院運行，保障醫(yī)務(wù)人員得到正常收入。

但醫(yī)改實施一年，除了財政投入有所體現(xiàn)外(集中在基層醫(yī)療機構(gòu)，且相對于總需求量，也是杯水車薪)，其他兩項改革還未見啟動。

如果醫(yī)院的補償機制沒有正向解決方案，其他有關(guān)“醫(yī)”的改革，如法人治理結(jié)構(gòu)、績效分配改革等，都會因為“錢”的問題，而流于表面。

公立醫(yī)院改革難題未有大突破，可以想象，相關(guān)部門解決和應(yīng)對蘆筍片事件，又折回到流于解決現(xiàn)象的原路：定價部門背負壓力再次調(diào)低藥價，回到“降價”窠臼，衛(wèi)生部門緊盯著招標(biāo)環(huán)節(jié)，并以打擊商業(yè)賄賂為重點。

可以預(yù)見，這種基于部門職能的、碎片式的解決方案，最終還將面臨不斷爆出的天價藥事件的拷問。

5月28日下午，在新醫(yī)改實施一周年之際，中央高層們就“世界醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展趨勢和我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問題”進行集體學(xué)習(xí)。

堵截天價藥，新醫(yī)改必須動改革公立醫(yī)院體制的“真刀子”。

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