重慶醫(yī)改警鐘

政府調(diào)價(jià)不具天然合法性

政府調(diào)價(jià)不是真正的價(jià)格，也不具有天然的合法性。如高價(jià)，那么將損害病人利益，會(huì)引起糾紛；如低價(jià)，將損害醫(yī)生、藥品廠商或納稅人的利益。高了不是，低了也不是，不可能擺平。

財(cái)知道：近日重慶對(duì)各種醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作了調(diào)整，有的上調(diào)，有的下降，但因部分患者抗議醫(yī)療調(diào)價(jià)后治療費(fèi)用飆升，喊停實(shí)施了7天的醫(yī)療調(diào)價(jià)。你怎么看？

朱海就：這個(gè)事件非常具有典型意義，它敲響了當(dāng)前醫(yī)療改革方案的警鐘。在控制醫(yī)療資源的情況下，人為制定出來(lái)的價(jià)格不是真正的價(jià)格。如高價(jià)，那么將損害病人利益，就像重慶的例子，會(huì)引起糾紛；如低價(jià)，將損害醫(yī)生、藥品廠商或納稅人的利益?？傊吡瞬皇?，低了也不是，不可能擺平。

重慶這次調(diào)價(jià)失敗后，藥價(jià)重新回到2004年水平，也就是十多年前的水平。照道理，和十年前相比，物價(jià)漲了這么多，醫(yī)療價(jià)格難道就不能漲？正常情況下應(yīng)該要漲，市場(chǎng)中很多商品都漲價(jià)了，人們都沒(méi)有什么意見(jiàn)。但為什么對(duì)政府漲某些醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格就有意見(jiàn)呢？原因就在于醫(yī)療的價(jià)格不是市場(chǎng)說(shuō)了算的。只有在市場(chǎng)中變化的價(jià)格才具有天然的合法性，政府調(diào)價(jià)不具有這樣天然的合法性。在公立醫(yī)療體制下，政府為患者提供低價(jià)或免費(fèi)的醫(yī)療被認(rèn)為是理所當(dāng)然，一旦政府提價(jià)，患者會(huì)認(rèn)為政府損害了他們的利益，他們不能接受這種變化，會(huì)認(rèn)為政府就是漲價(jià)的罪魁禍?zhǔn)?。而在市?chǎng)中，價(jià)格變化是常態(tài)，價(jià)格變化受整個(gè)市場(chǎng)的影響，是無(wú)數(shù)主體作用的結(jié)果，而不是某個(gè)人或某些人的影響，因此也就沒(méi)有人會(huì)去指責(zé)誰(shuí)是漲價(jià)的元兇，并把責(zé)任歸咎于他。

漲價(jià)不好，并不意味著降價(jià)就好。前面說(shuō)了，降價(jià)會(huì)損害另外一部分人的利益。有的國(guó)家，如一些發(fā)達(dá)國(guó)家，還有如古巴、委內(nèi)瑞拉這樣的發(fā)展中國(guó)家，享受“免費(fèi)”醫(yī)療的人占大半，但是醫(yī)療服務(wù)供給不足，人們不能得到及時(shí)的醫(yī)治。藥品價(jià)格的決定交給市場(chǎng)，由市場(chǎng)決定藥品和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，這個(gè)價(jià)格決定的過(guò)程，也是激勵(lì)、提供好的服務(wù)的過(guò)程。通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，藥品和醫(yī)療服務(wù)的供給會(huì)更充分，價(jià)格也更實(shí)惠。

醫(yī)療服務(wù)與其他服務(wù)沒(méi)有根本區(qū)別，有人認(rèn)為醫(yī)療“人命關(guān)天”，所以要政府控制。但是，要說(shuō)重要性，糧食比藥品還重要，但糧食放開(kāi)后，吃飯問(wèn)題解決了；服裝行業(yè)放開(kāi)后，穿衣問(wèn)題解決了。同樣地，醫(yī)療市場(chǎng)放開(kāi)后，醫(yī)療問(wèn)題也會(huì)解決。政府不直接接入醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)，而是放手讓市場(chǎng)增加供給，就這么簡(jiǎn)單。

通過(guò)市場(chǎng)私利可以轉(zhuǎn)化為公益

問(wèn)題不在于逐利，而在于將逐利轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;公益”。如醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量和其收入掛鉤，那么他們自然不敢怠慢病人，病人才是上帝。

財(cái)知道：近日深改小組《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》也說(shuō)要破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。你怎么看？

朱海就：要破除的不是逐利機(jī)制，而是政府對(duì)醫(yī)療的壟斷機(jī)制。逐利是人的本性，怎么可能改變？問(wèn)題不在于逐利，而在于將逐利轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;公益”。斯密早就說(shuō)了，我們的晚餐并非來(lái)自屠宰商、釀酒師和面包師的恩惠，而是來(lái)自他們對(duì)自身利益的關(guān)切。通過(guò)市場(chǎng)這只“看不見(jiàn)的手”，私利可以轉(zhuǎn)化為公益。如醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量和其收入掛鉤，那么他們自然不敢怠慢病人，病人才是上帝。相反，如兩者之間毫無(wú)關(guān)系，完全指望醫(yī)生“醫(yī)德”的約束，那么病人就要遭殃。

當(dāng)然，這并不是說(shuō)醫(yī)德不重要，道德對(duì)任何行業(yè)都重要。我們想說(shuō)的是不能要求醫(yī)生有額外的、高于一般水平的道德水準(zhǔn)。醫(yī)生的醫(yī)德不是“大公無(wú)私”，而是服務(wù)好病人，并從中獲得相應(yīng)的回報(bào)。這也意味著，醫(yī)生的“醫(yī)德”是有價(jià)格的，因?yàn)槟惴?wù)得越好（醫(yī)德好），你收入就越高。相反，那種“大公無(wú)私”的醫(yī)德觀否認(rèn)了醫(yī)德有價(jià)，因此，恰恰是對(duì)醫(yī)德的破壞。

公立醫(yī)療體制造就醫(yī)患矛盾

病人為什么多？因?yàn)榭床∮泄M(fèi)醫(yī)療，不看白不看。醫(yī)生的收入為什么低？也是因?yàn)檎刂频尼t(yī)療體系，收入不與其貢獻(xiàn)掛鉤。當(dāng)醫(yī)生心理不平衡，病人也不平衡時(shí)，醫(yī)患矛盾就會(huì)增加。

財(cái)知道：一方面一線醫(yī)務(wù)工作者抱怨自己工作強(qiáng)度大收入低，一方面普通人看病難，醫(yī)患矛盾加劇。醫(yī)改怎么才能解決這一矛盾？

朱海就：根源還在于公立醫(yī)療體系及政府對(duì)醫(yī)療資源的控制上。病人為什么多？因?yàn)榭床∮泄M(fèi)醫(yī)療，不看白不看。病人一多，醫(yī)生的工作強(qiáng)度就比較大，特別是大城市中那些三甲醫(yī)院，病人特別多，原因在于醫(yī)療資源集中在這些醫(yī)院。醫(yī)生的收入為什么低？也是因?yàn)檎刂频尼t(yī)療體系，在這個(gè)體系中，醫(yī)生是“干部”編制，收入和級(jí)別掛鉤，而不與其貢獻(xiàn)掛鉤。這意味著有可能出現(xiàn)醫(yī)生的收入普遍“低”于其服務(wù)應(yīng)有的市場(chǎng)價(jià)格的情況。如他們有紅包等灰色收入，那另當(dāng)別論。

當(dāng)醫(yī)生心理不平衡，病人也不平衡時(shí)，醫(yī)患矛盾就會(huì)增加?？梢哉f(shuō)是公立的醫(yī)療體制人為地制造了這樣的矛盾。如是市場(chǎng)機(jī)制，那么“矛盾”會(huì)被化解，在市場(chǎng)中是沒(méi)有“矛盾”一說(shuō)的，最多訴諸法律，相反，如不是市場(chǎng)機(jī)制，責(zé)任主體不明確，矛盾就有可能積累。

醫(yī)生的服務(wù)值多少錢，公立的醫(yī)療體制是無(wú)法予以定價(jià)的，只有在市場(chǎng)中才有可能。體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)價(jià)值的價(jià)格不是人為制定出來(lái)的，而只能是市場(chǎng)“發(fā)現(xiàn)”的。比如私立醫(yī)院的投資者會(huì)去努力去發(fā)現(xiàn)好的醫(yī)生，就好像星探、獵頭等去發(fā)現(xiàn)有潛力的明星或人才一樣。好的醫(yī)生就是這樣被發(fā)現(xiàn)的，價(jià)格就是在發(fā)現(xiàn)中形成的。支付藥費(fèi)的保險(xiǎn)公司也是價(jià)格發(fā)現(xiàn)過(guò)程的參與者。私立醫(yī)院和私人保險(xiǎn)公司，這些主體有這樣的激勵(lì)去發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)格、藥品的價(jià)格，這個(gè)發(fā)現(xiàn)的過(guò)程也是競(jìng)爭(zhēng)的過(guò)程。而政府控制的公立醫(yī)療體制，毀滅了這樣的價(jià)格發(fā)現(xiàn)過(guò)程和競(jìng)爭(zhēng)過(guò)程。因此，醫(yī)生的服務(wù)和藥品都不能得到真正的定價(jià)?？梢?jiàn)，非常有必要改革公立的醫(yī)療體制，取消醫(yī)生的干部身份，打破政府的包養(yǎng)，使醫(yī)生成為依靠知識(shí)、技術(shù)吃飯的專業(yè)人士，讓市場(chǎng)決定其收入。

也許指望政府自己革自己的命比較難，但市場(chǎng)的力量不可阻擋。目前民間資本和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的結(jié)合正在推動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)化，有的醫(yī)生會(huì)主動(dòng)從醫(yī)院出來(lái)，實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值，這是非常好的現(xiàn)象。我們希望政府能夠順應(yīng)潮流，破除公立醫(yī)療體制，為民間資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)廣開(kāi)門路。

朱海就系浙江工商大學(xué)教授（您可以關(guān)注他微博與其深入探討）