朱海就：重慶醫(yī)改警鐘

政府調(diào)價不具天然合法性

政府調(diào)價不是真正的價格，也不具有天然的合法性。如高價，那么將損害病人利益，會引起糾紛；如低價，將損害醫(yī)生、藥品廠商或納稅人的利益。高了不是，低了也不是，不可能擺平。

財知道：近日重慶對各種醫(yī)療服務價格作了調(diào)整，有的上調(diào)，有的下降，但因部分患者抗議醫(yī)療調(diào)價后治療費用飆升，喊停實施了7天的醫(yī)療調(diào)價。你怎么看？

朱海就：這個事件非常具有典型意義，它敲響了當前醫(yī)療改革方案的警鐘。在控制醫(yī)療資源的情況下，人為制定出來的價格不是真正的價格。如高價，那么將損害病人利益，就像重慶的例子，會引起糾紛；如低價，將損害醫(yī)生、藥品廠商或納稅人的利益?？傊?，高了不是，低了也不是，不可能擺平。

重慶這次調(diào)價失敗后，藥價重新回到2004年水平，也就是十多年前的水平。照道理，和十年前相比，物價漲了這么多，醫(yī)療價格難道就不能漲？正常情況下應該要漲，市場中很多商品都漲價了，人們都沒有什么意見。但為什么對政府漲某些醫(yī)療服務的價格就有意見呢？原因就在于醫(yī)療的價格不是市場說了算的。只有在市場中變化的價格才具有天然的合法性，政府調(diào)價不具有這樣天然的合法性。在公立醫(yī)療體制下，政府為患者提供低價或免費的醫(yī)療被認為是理所當然，一旦政府提價，患者會認為政府損害了他們的利益，他們不能接受這種變化，會認為政府就是漲價的罪魁禍首。而在市場中，價格變化是常態(tài)，價格變化受整個市場的影響，是無數(shù)主體作用的結(jié)果，而不是某個人或某些人的影響，因此也就沒有人會去指責誰是漲價的元兇，并把責任歸咎于他。

漲價不好，并不意味著降價就好。前面說了，降價會損害另外一部分人的利益。有的國家，如一些發(fā)達國家，還有如古巴、委內(nèi)瑞拉這樣的發(fā)展中國家，享受“免費”醫(yī)療的人占大半，但是醫(yī)療服務供給不足，人們不能得到及時的醫(yī)治。藥品價格的決定交給市場，由市場決定藥品和醫(yī)療服務的價格，這個價格決定的過程，也是激勵、提供好的服務的過程。通過市場競爭，藥品和醫(yī)療服務的供給會更充分，價格也更實惠。

醫(yī)療服務與其他服務沒有根本區(qū)別，有人認為醫(yī)療“人命關(guān)天”，所以要政府控制。但是，要說重要性，糧食比藥品還重要，但糧食放開后，吃飯問題解決了；服裝行業(yè)放開后，穿衣問題解決了。同樣地，醫(yī)療市場放開后，醫(yī)療問題也會解決。政府不直接接入醫(yī)療服務的生產(chǎn)，而是放手讓市場增加供給，就這么簡單。

通過市場私利可以轉(zhuǎn)化為公益

問題不在于逐利，而在于將逐利轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;公益”。如醫(yī)生的服務態(tài)度、服務質(zhì)量和其收入掛鉤，那么他們自然不敢怠慢病人，病人才是上帝。

財知道：近日深改小組《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》也說要破除公立醫(yī)院逐利機制。你怎么看？

朱海就：要破除的不是逐利機制，而是政府對醫(yī)療的壟斷機制。逐利是人的本性，怎么可能改變？問題不在于逐利，而在于將逐利轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;公益”。斯密早就說了，我們的晚餐并非來自屠宰商、釀酒師和面包師的恩惠，而是來自他們對自身利益的關(guān)切。通過市場這只“看不見的手”，私利可以轉(zhuǎn)化為公益。如醫(yī)生的服務態(tài)度、服務質(zhì)量和其收入掛鉤，那么他們自然不敢怠慢病人，病人才是上帝。相反，如兩者之間毫無關(guān)系，完全指望醫(yī)生“醫(yī)德”的約束，那么病人就要遭殃。

當然，這并不是說醫(yī)德不重要，道德對任何行業(yè)都重要。我們想說的是不能要求醫(yī)生有額外的、高于一般水平的道德水準。醫(yī)生的醫(yī)德不是“大公無私”，而是服務好病人，并從中獲得相應的回報。這也意味著，醫(yī)生的“醫(yī)德”是有價格的，因為你服務得越好（醫(yī)德好），你收入就越高。相反，那種“大公無私”的醫(yī)德觀否認了醫(yī)德有價，因此，恰恰是對醫(yī)德的破壞。

公立醫(yī)療體制造就醫(yī)患矛盾

病人為什么多？因為看病有公費醫(yī)療，不看白不看。醫(yī)生的收入為什么低？也是因為政府控制的醫(yī)療體系，收入不與其貢獻掛鉤。當醫(yī)生心理不平衡，病人也不平衡時，醫(yī)患矛盾就會增加。

財知道：一方面一線醫(yī)務工作者抱怨自己工作強度大收入低，一方面普通人看病難，醫(yī)患矛盾加劇。醫(yī)改怎么才能解決這一矛盾？

朱海就：根源還在于公立醫(yī)療體系及政府對醫(yī)療資源的控制上。病人為什么多？因為看病有公費醫(yī)療，不看白不看。病人一多，醫(yī)生的工作強度就比較大，特別是大城市中那些三甲醫(yī)院，病人特別多，原因在于醫(yī)療資源集中在這些醫(yī)院。醫(yī)生的收入為什么低？也是因為政府控制的醫(yī)療體系，在這個體系中，醫(yī)生是“干部”編制，收入和級別掛鉤，而不與其貢獻掛鉤。這意味著有可能出現(xiàn)醫(yī)生的收入普遍“低”于其服務應有的市場價格的情況。如他們有紅包等灰色收入，那另當別論。

當醫(yī)生心理不平衡，病人也不平衡時，醫(yī)患矛盾就會增加。可以說是公立的醫(yī)療體制人為地制造了這樣的矛盾。如是市場機制，那么“矛盾”會被化解，在市場中是沒有“矛盾”一說的，最多訴諸法律，相反，如不是市場機制，責任主體不明確，矛盾就有可能積累。

醫(yī)生的服務值多少錢，公立的醫(yī)療體制是無法予以定價的，只有在市場中才有可能。體現(xiàn)醫(yī)生服務價值的價格不是人為制定出來的，而只能是市場“發(fā)現(xiàn)”的。比如私立醫(yī)院的投資者會去努力去發(fā)現(xiàn)好的醫(yī)生，就好像星探、獵頭等去發(fā)現(xiàn)有潛力的明星或人才一樣。好的醫(yī)生就是這樣被發(fā)現(xiàn)的，價格就是在發(fā)現(xiàn)中形成的。支付藥費的保險公司也是價格發(fā)現(xiàn)過程的參與者。私立醫(yī)院和私人保險公司，這些主體有這樣的激勵去發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的價格、藥品的價格，這個發(fā)現(xiàn)的過程也是競爭的過程。而政府控制的公立醫(yī)療體制，毀滅了這樣的價格發(fā)現(xiàn)過程和競爭過程。因此，醫(yī)生的服務和藥品都不能得到真正的定價。可見，非常有必要改革公立的醫(yī)療體制，取消醫(yī)生的干部身份，打破政府的包養(yǎng)，使醫(yī)生成為依靠知識、技術(shù)吃飯的專業(yè)人士，讓市場決定其收入。

也許指望政府自己革自己的命比較難，但市場的力量不可阻擋。目前民間資本和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的結(jié)合正在推動醫(yī)療市場化，有的醫(yī)生會主動從醫(yī)院出來，實現(xiàn)自己的價值，這是非常好的現(xiàn)象。我們希望政府能夠順應潮流，破除公立醫(yī)療體制，為民間資本進入醫(yī)療行業(yè)廣開門路。

朱海就系浙江工商大學教授