不是因為行賄才藥貴

藥價貴罪不在中間環(huán)節(jié)，也不在藥企賄賂

不是因為中間環(huán)節(jié)多才導(dǎo)致藥價高，而是因為藥價“可以高”，才使得某些“不合理”的中間環(huán)節(jié)得以存在?，F(xiàn)有體制使醫(yī)院成為特權(quán)部門，具有壟斷價格的權(quán)力，才導(dǎo)致行賄，誰會向沒有權(quán)力的人行賄啊。

財知道：9月7日，國家發(fā)改委價格司副巡視員郭劍英在“2013北大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇”上表示“香港沒有5%的關(guān)稅和17%的增值稅，沒有15%的醫(yī)院加價，流轉(zhuǎn)費用也不會達(dá)到20%多”，而內(nèi)地藥品除了稅收，還要從廠商到患者要經(jīng)過代理商、醫(yī)藥公司、分公司等層層“盤剝”，藥價自然要高企。所以很多人認(rèn)為藥價高是因為稅收和中間環(huán)節(jié)加碼過多，現(xiàn)實情況好像也的確是這樣的。你怎么看待這種觀點？

朱海就：這是錯誤的，但非常有迷惑性的觀點，它顛倒了因果關(guān)系，不是因為中間環(huán)節(jié)多才導(dǎo)致藥價高，而是因為藥價“可以高”，才使得某些“不合理”的中間環(huán)節(jié)得以存在。在市場經(jīng)濟(jì)中，商品從廠家到消費者手中，必然要經(jīng)過很多“中間環(huán)節(jié)”，這些中間環(huán)節(jié)發(fā)揮著不可或缺的功能，砍掉這些中間環(huán)節(jié)，市場經(jīng)濟(jì)就不存在了，把價格貴怪罪到中間環(huán)節(jié)頭上，顯然是不懂市場經(jīng)濟(jì)的表現(xiàn)。

藥品價格貴的原因，如上所述，在于醫(yī)療體制。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，對醫(yī)院來說，藥品的價格越貴，它的利潤就越高，它的激勵是盡可能地使用貴的藥，為了達(dá)到這一目的，在招標(biāo)的時候，會選擇貴的藥，或人為地把藥品的價格抬上去，這樣提成就多了。對比醫(yī)院和市場中的其他企業(yè)會發(fā)現(xiàn)很有意思，兩者的行為模式完全不一樣，企業(yè)是盡可能地降低成本，而醫(yī)院是盡可能地提高“成本”。

在醫(yī)藥行業(yè)，存在“不合理”的中間環(huán)節(jié)，即依附在醫(yī)療體制上的中間環(huán)節(jié)，而非市場經(jīng)濟(jì)條件下本來應(yīng)該存在的中間環(huán)節(jié)，它們并不象市場中其他的中間環(huán)節(jié)一樣創(chuàng)造價值，而是層層盤剝、尋租設(shè)租。

政府想通過價格管制的辦法降低藥價，規(guī)定醫(yī)院藥品的售價為招標(biāo)價格的基礎(chǔ)上加15%的差價，但顯然，沒達(dá)到目的，藥價管制的結(jié)果是推高了藥價，而非降低了藥價。試問“集中采購領(lǐng)導(dǎo)小組”怎么可能知道合理的成本和價格應(yīng)該是多少呢？政府“公示藥價”荒唐之極，自欺欺人，早該休唉。

這也說明，醫(yī)院其實名不副實，它變成了一個賣藥的機構(gòu)，一個有壟斷權(quán)力的賣藥機構(gòu)，而非診療機構(gòu)。賣得藥越多，醫(yī)院的獲利就越大，這也是為什么中國藥費的開支要遠(yuǎn)高于英德法等發(fā)達(dá)國家的原因。

財知道：還有人認(rèn)為藥企對醫(yī)院的商業(yè)賄賂也是藥價虛高的幕后推手，上個月中國警方就調(diào)查了葛蘭素史克等藥商高管的商業(yè)賄賂事件，去賄賂醫(yī)院難道不是為了推高藥價嗎？不然去賄賂干什么?？隙ê退巸r高有關(guān)。你覺得呢？

朱海就：行賄推高價格論和中間環(huán)節(jié)推高價格論一樣，都是不成立的。相反，是因為現(xiàn)有體制使醫(yī)院成為特權(quán)部門，具有壟斷價格的權(quán)力，才導(dǎo)致行賄，誰會向沒有權(quán)力的人行賄啊。藥品集中采購制度賦予醫(yī)院很大的權(quán)力，比如用誰的藥，藥企不行賄，可能就會在競爭中落敗，在這種情況下，不是比誰的藥更好，而是比誰行賄的數(shù)量更多，行賄的膽子更大。絕對的權(quán)力導(dǎo)致絕對的腐敗，醫(yī)療行業(yè)的腐敗和高鐵的腐敗一個道理。

藥企賄賂的對象一般都是公立醫(yī)院，而很少見到賄賂民營醫(yī)院的，原因很簡單，民營醫(yī)院為了降低成本，會千方百計地去尋找價廉物美的藥品，去主動“發(fā)現(xiàn)”生產(chǎn)這類藥的企業(yè)，而公立醫(yī)院，由于享有壟斷的權(quán)力，“皇帝女兒不愁嫁”，會等著別人上門向它行賄，享受權(quán)力帶來的好處。

代購者是在為消費者創(chuàng)造福利

價格差提供了利潤機會，他們發(fā)現(xiàn)了這樣的商機，并付諸行動，是企業(yè)家行為，這種貿(mào)易活動和任何其他的貿(mào)易活動沒有什么兩樣，其他貿(mào)易合法，藥品也一樣合法，他們被刑拘，只不過是觸動了某些人的既得利益罷了。

財知道：還有前幾日深圳南山一對夫妻代購印度抗癌藥被刑拘，進(jìn)口藥價高成為熱議的焦點。比如抗癌藥格列衛(wèi)國內(nèi)售2.5萬，而印度產(chǎn)的格列衛(wèi)才1600元，為什么同樣的藥品價格相差這么大？你又怎么看代購被刑拘事件？

朱海就：相差這么大的根本原因是國內(nèi)高度壟斷的醫(yī)療體制，或者說市場化程度比較低，缺乏真正意義上的市場競爭。眾所周知，國內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)市場沒有開放，基本上是被公立醫(yī)院壟斷的，而且實行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，以及社會化的醫(yī)療保障體系，如“公費醫(yī)療”買單，這些是導(dǎo)致國內(nèi)外藥價相差大的因素。

所以，藥品價格相差大，根本原因是“制度”相差大。價格的背后是制度，我們一定從制度的角度追究價格的差距大的原因，而不能停留在供求分析上，主流的微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)探討價格問題時只講供求，是非常片面的。

我們要為這對因代購而被刑拘的夫妻喊冤叫屈。他們的行為不僅不應(yīng)該受處罰，相反，而應(yīng)該受到獎勵，因為他們使消費者買到便宜的藥品，是在為消費者創(chuàng)造福利。價格差提供了利潤機會，他們發(fā)現(xiàn)了這樣的商機，并付諸行動，是企業(yè)家行為，這種貿(mào)易活動和任何其他的貿(mào)易活動沒有什么兩樣，其他貿(mào)易合法，藥品也一樣合法，他們被刑拘，只不過是觸動了某些人的既得利益罷了。

打破官辦醫(yī)療體制

當(dāng)務(wù)之急是打破官辦醫(yī)療的體制，把醫(yī)療服務(wù)的提供交給市場，醫(yī)院私有化、民營化，成為獨立于政府的醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)，相互之間展開競爭，這樣，醫(yī)療服務(wù)才有真正的市場價格，才能體現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和社會貢獻(xiàn)。

財知道：除了商業(yè)賄賂，更為人們深惡痛絕的是醫(yī)生收紅包和回扣，而且這是一個普遍存在的現(xiàn)象，好像醫(yī)院也采取姑息默認(rèn)的態(tài)度。你覺得這是因為現(xiàn)在的醫(yī)生道德水平下降還是什么別的原因？

朱海就：醫(yī)院為什么姑息呢？原因很簡單，醫(yī)生、醫(yī)院以及政府管理部門都是一條船上的，藥價貴、用藥多是他們的共同利益，如果懲罰醫(yī)生的紅包和回扣，導(dǎo)致藥價下降、用藥減少，他們的利益都受損了，所以，醫(yī)院有什么動力去阻止這種現(xiàn)象的發(fā)生呢？

一定程度上，也是因為醫(yī)院也是看到醫(yī)生收入低，才默認(rèn)這種現(xiàn)象。在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，醫(yī)生是事業(yè)單位編制，醫(yī)院給的工資并不體現(xiàn)其醫(yī)術(shù)，也難以對其績效進(jìn)行考核，這時，醫(yī)生只有努力想辦法兌現(xiàn)其身份背后的租金，也就是權(quán)力租，以提高收入。有人認(rèn)為，紅包和回扣是醫(yī)生應(yīng)該拿的，是他們正常服務(wù)價格的體現(xiàn)，筆者不這么認(rèn)為，因為這是權(quán)力租金，權(quán)力越大的醫(yī)生，這方面的灰色收入就越多。

因此，這主要不是醫(yī)生的道德問題，而是制度問題。

財知道：醫(yī)療服務(wù)和我們每一個人息息相關(guān)，我國的醫(yī)療改革一直在推進(jìn)之中。有人說我們應(yīng)該向歐美國家學(xué)習(xí)，但香港、歐美國家也存在著公立醫(yī)院效率低下、排隊等醫(yī)等看病難的問題。你覺得怎樣的醫(yī)療體系才能讓消費者享受到低藥價而周到的醫(yī)療服務(wù)呢？

朱海就：可能除了少數(shù)有特權(quán)的人之外，大多數(shù)人都嘗過在醫(yī)院排隊、看病難的苦了。這說明醫(yī)療服務(wù)供給的不足，那么為什么會供給不足呢？根本原因，在于公立醫(yī)院的壟斷、以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，以及政府定價、集中采購的藥品管理模式，還有公家買單的醫(yī)保體系。這種體制的一個結(jié)果，不僅是醫(yī)療供給不足，而且造成醫(yī)療資源的巨大浪費。

從根本上破除這樣的壟斷體制，才能使消費者受益。為此，當(dāng)務(wù)之急是打破官辦醫(yī)療的體制，把醫(yī)療服務(wù)的提供交給市場，醫(yī)院私有化、民營化，成為獨立于政府的醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)，相互之間展開競爭，這樣，醫(yī)療服務(wù)才有真正的市場價格，才能體現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和社會貢獻(xiàn)。

有不少人主張“醫(yī)藥分開”，但首要的應(yīng)該是“政醫(yī)分開”。假如政府仍然管著醫(yī)院，管著醫(yī)療，各種不合理的現(xiàn)象就難避免。

醫(yī)療改革的正確方向應(yīng)該是市場化。一種受主流經(jīng)濟(jì)學(xué)支持的流行觀點認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)比較特殊，因為醫(yī)生和病人之間“信息不對稱”的程度比較高，所以才需要走公立醫(yī)院的道路。這完全是謬論，要知道，越是信息不對稱，就越要依靠市場。市場就是解決信息不對稱的裝置，政府放開管制，市場會找到解決信息不對稱問題的辦法。

在這種市場化的醫(yī)療體系中，藥品自由流通，同時，醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)提供的主體，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，和民營醫(yī)院自由簽約，而不依附于體制和醫(yī)院，完全憑借其專業(yè)知識謀生，和任何其他憑借知識謀生的人沒有兩樣。

醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和貢獻(xiàn)要接受市場的檢驗，因為只有在市場中，知識才能有準(zhǔn)確的定價，相反，官辦體制毀滅了市場價格，使不學(xué)無術(shù)的無能之輩得到好處，因此也是不公正的。所有這些同樣適用于教育行業(yè)。

朱海就系浙江工商大學(xué)教授（您可以通過新浪微博與作者聯(lián)系）