大病保險收不抵支 吳焰建議共同設(shè)立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金

2014年，“大病保險”首次以獨(dú)立的身份出現(xiàn)在總理報告中。

3月5日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在部署2014年的重點(diǎn)工作時指出，要推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。鞏固全民基本醫(yī)保，通過改革整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，完善政府、單位和個人合理分擔(dān)的基本醫(yī)療保險籌資機(jī)制，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到人均320元，在全國推行城鄉(xiāng)居民大病保險。

“毫無疑問，大病保險將面臨急速擴(kuò)面?！?月6日，一位參與起草大病保險相關(guān)提案的研究員接受《華夏時報》記者采訪時強(qiáng)調(diào)。截至目前，全國雖然已有28個省份、130多個城市開展了大病保險試點(diǎn)，但問題頗多，參與此類險種的保險公司大部分是“賠本賺吆喝”，因此，大病保險如何可持續(xù)發(fā)展，成為此次“兩會”關(guān)注的焦點(diǎn)問題。

“收不抵支”難持續(xù)

2012年8月30日六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，大病醫(yī)保正式啟動。隨后經(jīng)過了超過半年的摸索，保監(jiān)會于2013年3月20日發(fā)布了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，對商業(yè)保險公司參與大病保險的具體細(xì)則進(jìn)行了規(guī)范。

如今，大病保險已試點(diǎn)一年有余，試點(diǎn)地區(qū)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平大幅提高，減少了“因病致貧、因病返貧”的問題。

但是，由于各地的醫(yī)療保險或者合作醫(yī)療收入的情況不一樣，使用和結(jié)余的情況也不一樣，從多個地區(qū)執(zhí)行大病醫(yī)保方案來看，地方政府與保險公司心態(tài)均較為審慎，諸多問題逐漸暴露出來。

正如全國政協(xié)委員、中國人保集團(tuán)董事長吳焰在今年“兩會”提案中所言：“大病保險在試點(diǎn)過程中存因背離‘風(fēng)險共擔(dān)’政策影響制度的可持續(xù)性；籌資標(biāo)準(zhǔn)過低影響財務(wù)的可持續(xù)性；統(tǒng)籌層次偏低影響基金的調(diào)劑與大病風(fēng)險的可持續(xù)管控；診療信息共享程度偏低影響醫(yī)療資源可持續(xù)利用等方面的問題?！?/p>

記者采訪獲悉，大病保險是國家普惠性政策，保障對象涵蓋了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農(nóng)合的參保人，主要特點(diǎn)是百姓不出錢，國家財政不出錢，只需地方醫(yī)?；鸪鲥X委托商業(yè)保險公司經(jīng)營，原則上是地方和保險公司風(fēng)險共擔(dān)，但在實際操作過程中，部分地區(qū)將雙向風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制變成了保費(fèi)結(jié)余返還的單向調(diào)節(jié)，也就是風(fēng)險基本集中在保險公司身上。

“從我們近期收上來的大病保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)來看，單單是收支這塊就已虧損，這還沒算上投入的系統(tǒng)、人員以及招標(biāo)的各種費(fèi)用?！鄙鲜鲅芯繂T強(qiáng)調(diào)，籌資標(biāo)準(zhǔn)低、統(tǒng)籌層次低直接影響大病保險的可持續(xù)性發(fā)展。

就目前試點(diǎn)地區(qū)而言，籌資標(biāo)準(zhǔn)均在每人每年20元左右，但按照國務(wù)院醫(yī)改辦的測算，人均籌資要達(dá)到40元才能有效緩解因病致貧的問題，由于籌資標(biāo)準(zhǔn)過低，很多保險公司的大病保險業(yè)務(wù)已出現(xiàn)虧損。

是醫(yī)保基金沒錢嗎？事實并非如此。去年年底，有媒體報道稱，全國醫(yī)保結(jié)余7644億，且每年都有大量結(jié)余，錢多到花不出去。

除此之外，統(tǒng)籌層次低也嚴(yán)重阻礙了大病保險的全面推開。吳焰表示，新醫(yī)改實施以來，除山東、青海、吉林、甘肅等少數(shù)地區(qū)實行省級統(tǒng)籌外，多數(shù)省區(qū)實行市級統(tǒng)籌，有些地方仍以縣級統(tǒng)籌方式開展大病保險試點(diǎn)，社會醫(yī)療保險傳統(tǒng)的地域分割狀態(tài)未能有效改善，既不利于基金在更大范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑，也不利于利用大數(shù)法則分散風(fēng)險，還會造成地區(qū)政策差異、群眾醫(yī)?？鐓^(qū)異地結(jié)算不便等問題。

“快馬加鞭”需細(xì)則

問題尚未解決，擴(kuò)面已有提速跡象。

就在“兩會”前夕，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，通知指出，尚未開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動試點(diǎn)工作。這一動作無不彰顯出，大病保險將要急速擴(kuò)面。

為此，吳焰建議，探索建立大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，合理區(qū)分責(zé)任，對因政策調(diào)整等原因?qū)е碌奶潛p由基金承擔(dān)，因經(jīng)營不善、管控不嚴(yán)等原因?qū)е碌奶潛p由保險公司承擔(dān)。同時，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌層次，以實現(xiàn)省級統(tǒng)籌為基本目標(biāo)，已開展大病保險縣區(qū)試點(diǎn)的省份應(yīng)逐步提升大病保險統(tǒng)籌層次，在尚未開展大病保險試點(diǎn)的省份，充分利用后發(fā)優(yōu)勢，在制度設(shè)計時努力實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。

就此，3月6日，國家衛(wèi)生計生委主任李斌在兩會新聞中心舉行的記者會上明確表示，醫(yī)保工作下一步就是要提高統(tǒng)籌層次，從目前多數(shù)以縣為統(tǒng)籌單位提高到省級，同時在全國全面推動城鄉(xiāng)居民大病保險。

大病保險擴(kuò)面在即，但記者查閱了大量資料發(fā)現(xiàn)，大病保險除了個別原則性的指導(dǎo)文件外，大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、高額醫(yī)療費(fèi)用等均未作明確的界定，同樣沒有設(shè)定全國統(tǒng)一的劃撥標(biāo)準(zhǔn)和比例。這樣最終導(dǎo)致了中央原則性規(guī)定，但地方執(zhí)行千奇百怪。

記者采訪獲悉，地方政府最看重價格和保障水平的高低，這就導(dǎo)致保險公司之間競相壓價，最終導(dǎo)致一些長期經(jīng)營健康險、資質(zhì)不錯的專業(yè)健康險公司反而在競標(biāo)中敗下陣來，甚至也導(dǎo)致在一些地方大病醫(yī)保的招標(biāo)中，由于保險公司擔(dān)心經(jīng)營前景不樂觀而出現(xiàn)流標(biāo)現(xiàn)象。除此之外，地方招標(biāo)過程中存在亂收費(fèi)等各種問題，有些保險公司接到項目后需要繳納幾百萬的押金，這些錢一放就是幾年。

不過，據(jù)記者了解，就在總理報告發(fā)布不久，浙江等地就已安排相關(guān)工作，將大病保險納入“2014年十件實事”，并將該工作權(quán)責(zé)明晰，分別分配到具體的負(fù)責(zé)人和負(fù)責(zé)部門，同時，明確規(guī)定了最低籌資標(biāo)準(zhǔn)等指標(biāo)，為大病保險的擴(kuò)面工作做準(zhǔn)備。