關(guān)于基藥制度實(shí)行政府只管最高零售價(jià)的建議

2012年03月07日 15:41
來源：鳳凰網(wǎng)財(cái)經(jīng) 作者：1

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我國(guó)自2009年開始實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，國(guó)家確定307種基本藥物目錄，各省(直轄市)可自行增補(bǔ)。政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須全部配備基本藥物，實(shí)行全省集中招標(biāo)采購、零差率銷售。

2010年10月8日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2010〕56號(hào))，新的采購機(jī)制即“雙信封招標(biāo)”、“量?jī)r(jià)掛鉤或單一貨源承諾”、“最低價(jià)中標(biāo)”、“零差率銷售”、“建立政府財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制”。截至今天，已有山東、上海、湖北、江西、河南、山西等23個(gè)省市按照56號(hào)文的要求實(shí)施了基本藥物制度，新的招標(biāo)方式首次取得了平均中標(biāo)價(jià)與實(shí)際市場(chǎng)價(jià)相接近的效果，戳穿了二級(jí)及以上公立醫(yī)院藥品招標(biāo)十年來藥價(jià)虛高的黑幕。然而基本藥物實(shí)施零差率等政策導(dǎo)致了一系列問題，其結(jié)果事與愿違。

一、低價(jià)藥無法保障供應(yīng)

在單一貨源承諾、最低價(jià)中標(biāo)的極端措施下，承諾一個(gè)品規(guī)中標(biāo)后就可以獨(dú)占該品規(guī)在全省的市場(chǎng)份額，一旦落標(biāo)就會(huì)丟掉一個(gè)省的市場(chǎng)份額，當(dāng)一個(gè)品規(guī)有多個(gè)生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)競(jìng)價(jià)時(shí)，企業(yè)為了生存，只能以很低的價(jià)格投標(biāo)，這一低價(jià)僅能維持成本或?qū)崿F(xiàn)微利，甚至低于成本。如安徽2010年基本藥物中標(biāo)結(jié)果中通藥制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的金匱腎氣丸(大蜜丸、6g、10丸／盒)中標(biāo)價(jià)為3.6元，而其市場(chǎng)價(jià)為5.2元，中標(biāo)價(jià)為市場(chǎng)價(jià)的0.69倍；云南白藥集團(tuán)麗江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的六味地黃丸(水蜜丸、6g、10袋／盒)中標(biāo)價(jià)為4.85元，而其市場(chǎng)價(jià)為5.34元，中標(biāo)價(jià)為市場(chǎng)價(jià)的0.9倍。在各省基藥中標(biāo)結(jié)果中，這類品種占70%。

在零差率政策下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能從明處獲得加成收益，低價(jià)中標(biāo)藥品沒有回扣空間，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒有積極性購進(jìn)，在訂單確認(rèn)、收貨、付款環(huán)節(jié)百般刁難；由于配送費(fèi)極低，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)沒有積極性配送此類藥品；由于招標(biāo)采購周期長(zhǎng)達(dá)一年，一旦出現(xiàn)原材料價(jià)格上漲等企業(yè)生產(chǎn)成本上升的市場(chǎng)變化時(shí)，生產(chǎn)企業(yè)就無法保障供應(yīng)；由于低價(jià)藥戳穿了大醫(yī)院藥價(jià)虛高的黑幕，從事大醫(yī)院藥品銷售的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)大造低價(jià)不能保證藥品質(zhì)量的輿論，迫使藥品監(jiān)管部門公開發(fā)文將此類低價(jià)藥的中標(biāo)企業(yè)列為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，讓企業(yè)名譽(yù)掃地。低價(jià)中標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)退維谷，左右為難，讓基本藥物供應(yīng)不可持續(xù)，違背了基本藥物可及性的原則。

二、高價(jià)藥在回扣刺激下銷量猛增

獨(dú)家品種(含獨(dú)家劑型、獨(dú)家規(guī)格)、易于圍標(biāo)的品種中標(biāo)價(jià)依舊虛高,平均中標(biāo)價(jià)是市場(chǎng)價(jià)的2倍以上，甚而有高達(dá)10倍的。如齊魯制藥有限公司生產(chǎn)的硝酸異山梨酯注射液(10ml:10mg)2011年山東基藥中標(biāo)價(jià)為8.28元，而其市場(chǎng)價(jià)僅2.1元，中標(biāo)價(jià)是市場(chǎng)價(jià)的3.9倍。在各省基藥中標(biāo)結(jié)果中這類品種占到30%。

高價(jià)藥有足夠的回扣空間，回扣的誘惑讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訂單確認(rèn)、收貨、付款等環(huán)節(jié)積極配合；由于利差巨大，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)爭(zhēng)奪配送權(quán)異常激烈，以高額保證金(10-500萬)、預(yù)付款、提供臨床促銷隊(duì)伍等優(yōu)厚條件搶奪配送權(quán)，讓大醫(yī)院“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷模式迅速傳染到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，業(yè)內(nèi)稱“小臨床、小學(xué)術(shù)”。在回扣的刺激下，這些高價(jià)藥在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一反常態(tài)，銷量猛增。

三、權(quán)力尋租和地方保護(hù)主義嚴(yán)重

由于基本藥物全省集中統(tǒng)一招標(biāo)，一品一規(guī)一廠，禁止二次議價(jià)，實(shí)行零差率銷售。藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)深諳只有高價(jià)中標(biāo)才能銷量猛增的規(guī)律，為了高價(jià)中標(biāo)，首先必須尋找獨(dú)家劑型、規(guī)格進(jìn)入目錄，特別是在增補(bǔ)目錄中高價(jià)中標(biāo)機(jī)會(huì)最多；為了進(jìn)目錄，必須千方百計(jì)進(jìn)行各種攻關(guān)活動(dòng)，形成了全國(guó)性的腐敗溫床。

盡管56號(hào)文要求由中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)自主選擇配送企業(yè)和方式。然而在各省實(shí)際操作過程中，配送權(quán)最終由衛(wèi)生行政部門和地方政府決定，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)為了爭(zhēng)奪配送權(quán)，不擇手段對(duì)地方政府和主管部門進(jìn)行各種公開和隱性的攻關(guān)，包括與省、市級(jí)政府簽訂投資換市場(chǎng)的協(xié)議及各種隱性交易。

不少省份在目錄增補(bǔ)、投標(biāo)規(guī)則制定、配送權(quán)的確定等環(huán)節(jié)明顯傾向本地企業(yè)，地方保護(hù)主義嚴(yán)重。

四、財(cái)政養(yǎng)醫(yī)問題更多

實(shí)施基本藥物制度前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店、私人診所、民營(yíng)醫(yī)院一樣，不執(zhí)行基藥招標(biāo)和零差率政策，不靠財(cái)政養(yǎng)醫(yī)，自主確定采購品種和價(jià)格，以不超過國(guó)家最高零售價(jià)賣給患者，靠藥品購銷差價(jià)養(yǎng)活自己。因此它們都有壓低采購價(jià)的動(dòng)力，都是底價(jià)購進(jìn)，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店、私人診所、民營(yíng)醫(yī)院之間存在著競(jìng)爭(zhēng)，盡管藥品銷售利潤(rùn)率平均在40-65%，但是藥品實(shí)際零售價(jià)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于目前基藥高價(jià)(占30%的品種)中標(biāo)的價(jià)格。

現(xiàn)行基本藥物制度，在零差率政策下，以財(cái)政養(yǎng)醫(yī)，干多干少一個(gè)樣，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是以病人為中心，而是以主管部門和領(lǐng)導(dǎo)為中心；嚴(yán)重影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的積極性，推諉病人的現(xiàn)象很普遍。記者在安徽的調(diào)研結(jié)果顯示肥西縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年住院人次下降57.4%，而流向合肥大醫(yī)院的病人增加了22.2%，實(shí)際上虛高藥價(jià)、過度醫(yī)療就是大醫(yī)院普遍存在的問題，大醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)十倍于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種財(cái)政養(yǎng)醫(yī)的方式讓老百姓看病更難更貴。

安徽省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長(zhǎng)謝瑞瑾向財(cái)新記者透露，改革前，全省對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生的投入為每年6億多元，改革后增加到一年20多億元。實(shí)際上增加的投入沒有起到應(yīng)有的作用，只是養(yǎng)了大量的庸醫(yī)懶人，為日后留下了一大批上訪的公職人員。

五、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為扭曲、秩序混亂

實(shí)施基本藥物制度前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行零差率政策，在不超過國(guó)家最高零售價(jià)基礎(chǔ)上，自主確定采購品種和價(jià)格，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)只需要進(jìn)行價(jià)格、質(zhì)量、服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為規(guī)范。

在零差率政策下，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的正常價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，不得不以回扣作為主要競(jìng)爭(zhēng)手段，誰的回扣多，誰的藥品就賣的好。藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)在目錄增補(bǔ)、招標(biāo)規(guī)則制定、投標(biāo)報(bào)價(jià)、配送權(quán)的確定等環(huán)節(jié)必須采用各種隱性攻關(guān)手段。

高價(jià)中標(biāo)后必須組建臨床促銷隊(duì)伍，通過虛列生產(chǎn)成本、走票等方式逃稅洗錢，洗出現(xiàn)金給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回扣，在回扣的刺激下，不合理用藥、過度用藥從大醫(yī)院蔓延到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

六、建議

1、取消基本藥物零差率政策，制定只管藥品最高零售價(jià)政策。參考各省基本藥物中標(biāo)價(jià)、國(guó)家公布的基本藥物實(shí)際平均采購價(jià)合理確定基本藥物最高零售價(jià)，過低的適當(dāng)調(diào)高，過高的適當(dāng)調(diào)低，確保藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)有足夠動(dòng)力生產(chǎn)和配送。

2、取消基本藥物集中招標(biāo)采購政策，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在銷售價(jià)不超過藥品最高零售價(jià)基礎(chǔ)上，自主與藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判，確定實(shí)際采購品種和價(jià)格，購銷差價(jià)收入由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主支配。

3、遵循基本藥物遴選原則在307種基本藥物目錄基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整擴(kuò)充，建議增加至500種左右，不允許地方增補(bǔ)。

舉例說明：央視報(bào)道克林霉素磷酸酯注射液出廠價(jià)為0.6元／支，北京市中標(biāo)價(jià)為11元／支。執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購制度和順價(jià)加價(jià)15%價(jià)格管制政策的北京市隆福醫(yī)院以11元／支購進(jìn)，以12.65元／支賣給患者，出廠價(jià)至零售價(jià)的利潤(rùn)率為2000%。而不執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購制度、不執(zhí)行順加15%和零差率政策的山東私人診所自主采購，以0.64元／支購進(jìn)，以2元／支賣給患者。

如果政府確定克林霉素磷酸酯注射液最高零售價(jià)為2元／支，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)象私人診所一樣以0.64元／支的底價(jià)購進(jìn)，以2元／支的價(jià)格賣給患者，0.64元-2元之間的差價(jià)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。盡管差價(jià)率達(dá)到213%，遠(yuǎn)超過公立醫(yī)院加價(jià)率15%，但是患者(醫(yī)保)節(jié)約了10.65元／支，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了1.36元／支的利潤(rùn)，多方受益。事實(shí)上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品購銷差價(jià)率無需達(dá)到213%這樣高額的差價(jià)率，在正常的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)條件下，一般平均為40-65%。而且政府可以根據(jù)實(shí)際購進(jìn)價(jià)格和差價(jià)率的高低進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得這個(gè)利潤(rùn)的好處是：一是有動(dòng)力壓低采購價(jià)格，就會(huì)底價(jià)購進(jìn)，底價(jià)購進(jìn)就沒有回扣的空間，沒有回扣的刺激，就不可能過度用藥；二是這種合理的以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不會(huì)盯住政府，而是盯著病人，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率；三是因?yàn)榱粲凶銐虻睦麧?rùn)空間，當(dāng)原材料上漲、配送距離較遠(yuǎn)、回款周期延長(zhǎng)等市場(chǎng)變化時(shí)，也能夠保障供應(yīng)；四是政府無需對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接補(bǔ)貼，解決了政府難以確定補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和方式的問題，讓有限財(cái)力全部投入醫(yī)保，真正解決老百姓看病難、看病貴問題；五是藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)就會(huì)回歸到質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)，不必進(jìn)行違法的隱性交易，不用倒買倒賣稅票、逃稅洗錢，不用政府攻關(guān)，如果被市場(chǎng)淘汰也不會(huì)遷怒于政府，醫(yī)藥行業(yè)集中度自然會(huì)提高。

唯有取消基本藥物零差率政策，實(shí)行只管最高零售價(jià)政策，基本藥物制度這一利國(guó)利民的好制度才能真正讓老百姓得實(shí)惠。

[責(zé)任編輯：wuxd] 標(biāo)簽：醫(yī)療機(jī)構(gòu) 差率 基層 藥物 

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