桑國衛(wèi)：醫(yī)改不是國家與社會單純擴大衛(wèi)生投入

全國人大常委會副委員長 中國藥學(xué)會理事長桑國衛(wèi)院士

“中國醫(yī)藥體制改革-機遇與挑戰(zhàn)”國際高峰論壇2009年11月22日-23日在長沙舉行，全國人大常委會副委員長，中國藥學(xué)會理事長桑國衛(wèi)院士在會議上表示，醫(yī)改不是國家與社會單純擴大衛(wèi)生投入。

今天非常高興在這里就醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)談我的共同想法，僅僅是意見，不一定正確。我想根據(jù)國務(wù)院布置的醫(yī)改意見、目的、要求作非常強勁地探索。我考慮醫(yī)改有一個非常難的關(guān)鍵問題，就是要維護我國醫(yī)療衛(wèi)生體系，特別是公立醫(yī)院的公益性必將是中國醫(yī)改能否成功的關(guān)鍵。

我認為中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心是公益性問題，指為誰？公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系曾經(jīng)為中國人民的健康和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展作出了巨大的貢獻。

新中國成立60年來衛(wèi)生事業(yè)取得偉大的成就，在我們國家各種烈性傳染病得到了基本的消滅或者完全地控制，多種地方病和集中性疾病也得到了有效控制，發(fā)病率大幅度降低，孕產(chǎn)婦的死亡率也大幅度降低。我們從左圖可以看出人均期望壽命從1949年的35歲到了2006年的73歲，預(yù)計今年可以得到更加高的延長，這是非常了不起的在短短六十年的時間，兩代人的時間就把生命平均值增加了一倍以上。嬰兒死亡率/千人從1949年的200降低到了19，這也是偉大的進步。

六十年期間，對于屬于霍亂肝炎等烈性傳染病的發(fā)病率已有明顯下降，除了文化大革命困難時期有所升高以外，現(xiàn)在在2007、2008年已經(jīng)基本完成控制或者消滅。

那么，我們?nèi)绾尉S護醫(yī)藥衛(wèi)生體制服務(wù)公益性核心，就是要突出政府在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的主導(dǎo)作用。首先，我們要強化政府在公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用。二是要強化政府在初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的投入(?；?、保長遠的)與具體組織和管理責(zé)任。

一個合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系必須具有盡可能高的可及性，能夠最大限度地滿足公眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求；必須充分地追求社會公益的目標(biāo)，在提供各種基本醫(yī)療服務(wù)的同時，應(yīng)推出疾病控制與預(yù)防職能。同樣重要的是強化政府在公立醫(yī)院改革中的責(zé)任，這一塊兒也是需要大大加強的。

我們必須合理地調(diào)整公立醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模及分布，東部與西部之間、城市與農(nóng)村之間，下面我列了北京、上海、浙江、河南、貴州、青海幾個不同的地域分布，里面每千人口的衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)，從紅的、紫的、綠的、藍的，還有執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量、護士數(shù)量、醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量。我們可以看出在大城市和小城市，在東部城市和西部城市之間有著巨大的差異，如北京、上海，我想公立醫(yī)院的各種資源，包括設(shè)備人員都已經(jīng)接近倫敦地水平，但在西部地區(qū)還是非常落后的。另外，還可以看出床位數(shù)，每千人口的床位數(shù)同樣是北京上海最高，在青海及內(nèi)地就顯得非常低了。三甲醫(yī)院的差別，即最高水平的醫(yī)院，每百萬人口的三甲醫(yī)院差距就達到了10倍，甚至10倍以上，說明資源分布存在著巨大的地區(qū)差異。

因此，如何堅持公立醫(yī)院的公益性就應(yīng)該合理補償公立醫(yī)院所帶有公共產(chǎn)品或者準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，它不可能從里面有很高的回報和收益，就必須對它實行合理的補償機制。另外，公立醫(yī)院承擔(dān)的突發(fā)事件應(yīng)急救助、衛(wèi)生下鄉(xiāng)和對口資源等任務(wù)也需要我們有補償機制。所以，我們要發(fā)揮公立醫(yī)院在服務(wù)價格、適空技術(shù)選擇等導(dǎo)向作用，千萬不要看到比如放支架療效好價格高，就給他放幾個支架，有的還有放9個支架的。另外，我們必須建立不再出現(xiàn)“公立醫(yī)院見死不救”的機制，這是絕對不能許可的。要保證公益性的關(guān)鍵是公立醫(yī)院存貨核運行的機制和財政保障，因地而宜，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院的規(guī)模與標(biāo)準(zhǔn)。我們還是應(yīng)當(dāng)堅持公益性，堅持基本性，因此就必須嚴(yán)格控制公立醫(yī)院的規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)，不能是公立醫(yī)院越干越大，越干越高級，收費越來越高，這不是我們能夠承擔(dān)得了的。

那么，公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性主要是指在醫(yī)療服務(wù)方面的公益性質(zhì)，公益性不僅僅只在公立醫(yī)院中體現(xiàn)，更不是只有公立醫(yī)院才能夠體現(xiàn)公益性。應(yīng)當(dāng)認真借鑒國際經(jīng)驗，積極條件，調(diào)動民間公共醫(yī)療機構(gòu)的積極性。我們必須保證公立醫(yī)院的公益性，主要由公立醫(yī)院承擔(dān)，也要補充的醫(yī)療保險的配合，也應(yīng)該有非盈利性醫(yī)院的配合以及其他不同機制的保證。

醫(yī)改不是簡單的只是國家與社會單純擴大衛(wèi)生投入，更要關(guān)注的是如何在有限的資金投入基礎(chǔ)上體現(xiàn)和提高衛(wèi)生工作對國民健康和社會發(fā)展的真正價值。那在這里提出一個問題，我們不斷的要求投入更高還是用得更好？所以，我想可能用得更好更為重要，至少可以說兩者同樣重要，我們必須在強調(diào)加大投入的同時，非常嚴(yán)肅地考慮成本效益比，也就是指究竟有效到什么程度？

怎么提高衛(wèi)生服務(wù)的效率？我們必須在考慮醫(yī)改的同時，也要考慮合理選擇疾病控制和衛(wèi)生干預(yù)的重點，才能夠使有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源投入以后，能夠獲得盡可能大的增進國民健康的效果，要對不同的醫(yī)藥衛(wèi)生干預(yù)目標(biāo)、手段等進行成本效益比較，這樣也才能保證它的效率最好。

上海做了一個很好的研究，在1992-2001年對新生兒乙肝疫苗接種的成本效果、效益與效用做了比較，中國是乙肝病毒攜帶的大國，乙肝陽性可以逐步發(fā)展為慢性肝炎約10%，其中有1%發(fā)展成為肝硬化，然后0.1%就有可能發(fā)展成為肝癌。那么，如果我們能夠用乙肝疫苗接種來減少嚴(yán)重疾病發(fā)生的話，那么減少每一例乙肝的陽性只需要400元，減少一例慢性肝炎的話就需要4900-5000元，要防止減少一例肝硬化就要超過5萬元，要致力于減少一例肝癌的發(fā)生就需要50萬元。那么，在不同的階段采用干預(yù)的辦法就有可能做到投入相當(dāng)?shù)?，效果相?dāng)好，保證公益性的目標(biāo)。因此，不同的醫(yī)藥衛(wèi)生干預(yù)環(huán)節(jié)對不同類型疾病的治療，對同一種疾病、不同治療手段的選擇，對于成本和效益都有非常大的差別。那么，我們必須堅持歷來有的好傳統(tǒng)，即預(yù)防為主。那么，在預(yù)防為主中間也要強調(diào)中醫(yī)藥的作用。在公共衛(wèi)生里面以預(yù)防為主，提高一個DALY的成本需要50美金左右；在基本臨床服務(wù)階段，提高一個DALY的話需要100美元左右；但在隨意性臨床服務(wù)階段每提高一個DALY就需要1000美金以上。那么，我們?nèi)匀灰灶A(yù)防為主，強調(diào)公共衛(wèi)生的投入在提高公益性中的作用。對不同疾病干預(yù)治療的成本效益也明顯不一樣，對于肺結(jié)核的制止傳播和干預(yù)就有很高的效益，對于糖尿病的預(yù)防，加強運動，減少超重的發(fā)生，也會有比較好的效果。但是，對于心腦血管疾病的干預(yù)收到的效果相對說比較小，不同的疾病收到的效果也是不一樣的。

這里有芬蘭的一個例子，它在70年代末做的實驗表明，以社區(qū)為基礎(chǔ)的人群高血壓干預(yù)項目和其他的高血壓防止項目相比，每增加一個QALY所需要的成本是10000美金，對于心腦血管疾病、高血壓應(yīng)特別強調(diào)社區(qū)基礎(chǔ)的高血壓干預(yù)和防治，而不是等到發(fā)生高血壓病以后再用藥物來治療。

另外，8500億元的投入不是每一年都有這么多投入的，因此我們要在實施醫(yī)改的同時拉動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，在保證農(nóng)村縣級鄉(xiāng)村醫(yī)療基本服務(wù)需求的同時，能夠拉動民族的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。那么，對于支撐中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深化改革將起到巨大的作用。所以，我們要做強做大民族醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，我們要重視與國際跨國制藥企業(yè)的合作，進一步對中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革都會有著重要的作用。

金融危機下中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)與藥物創(chuàng)新，總體來說有一個剛性需求。2008年工業(yè)總產(chǎn)值增幅25.7%，今年1-8月同比增長17%以上，形勢還是相當(dāng)不錯的，特別是中國是一個具有13億人口的，最大的發(fā)展中國家。那么，對于醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)藥終端市場特別活躍，我國醫(yī)院藥品市場年銷售藥品規(guī)模接近3000億元，增幅達到了24.84%，伴隨新醫(yī)改政策的發(fā)布實施，國家加大對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的投入，中國有望成為全球第3大醫(yī)藥市場，現(xiàn)在OTC已經(jīng)是全球第二大市場了。因此，中國的經(jīng)濟能夠保持持續(xù)增長，今年9%的GDP增長是沒有問題的，我想湖南可能達到13%或14%，或者更高。那么，帶來了快速增長的藥品市場。當(dāng)然，我們也有挑戰(zhàn)，因為制定了基本藥物目錄，有了指導(dǎo)價，價格上可能有所降低。但是，也不要緊，因為我們對于具有自主知識產(chǎn)權(quán)的藥品有自主定價的政策，你的價格仍然處決于你有多好的質(zhì)量，我們提倡優(yōu)質(zhì)優(yōu)價。

無論是民族的醫(yī)療企業(yè)還是國際的醫(yī)療企業(yè)都要關(guān)注新產(chǎn)品上市帶來的市場，是高增長、高效益的，在基層開發(fā)新的市場要擴大市場占有率，要促進商業(yè)保險，抓住公共健康方面帶來的機會，糖尿病在中國的市場越來越大，HIV始終是一個嚴(yán)重的問題，結(jié)核病人的耐藥以及精神病人的問題，我國大約有3000萬人左右具有不同程度的重大疾病。我們看到老年癡呆癥對于創(chuàng)新藥物提出了不同的，越來越高的要求，而特別值得我們關(guān)注的是農(nóng)村與城市比前十位疾病死亡原因的構(gòu)成已經(jīng)非常接近了，因為環(huán)境的污染對于農(nóng)村心腦血管疾病特別是腫瘤的發(fā)展造成了巨大的影響。另外，國際上的藥物治療發(fā)生了根本性變化，個體化治療都已成為現(xiàn)實。現(xiàn)在，中國想做的一是希望創(chuàng)新類藥物能夠有2-3個進入到國際的主流市場，另外希望形成國家的創(chuàng)新體系，重點任務(wù)有創(chuàng)新藥物品種、藥物大品種技術(shù)改造、創(chuàng)新藥物研究開發(fā)技術(shù)平臺、企業(yè)新藥物孵化基地建設(shè)、新藥研究開發(fā)關(guān)鍵技術(shù)研究。大品種的考慮主要是占有率大、使用率大、提高質(zhì)量、降低成本，我們準(zhǔn)備建立十個綜合性創(chuàng)新研究技術(shù)平臺和若干個專業(yè)技術(shù)平臺，就包括藥物評價、新藥物臨床實驗、企業(yè)上市等平臺。

另外，我們準(zhǔn)備投入巨資在中國支持10-20個企業(yè)，想辦法培養(yǎng)若干個產(chǎn)值超過80-10億元的藥物企業(yè)，我們也列出了30項左右嚴(yán)重影響國家藥物創(chuàng)新的瓶頸技術(shù)，將把關(guān)技術(shù)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化性技術(shù)、成藥性技術(shù)抓好，對中藥質(zhì)控、有害物控制、藥物評價、安全性評價等要抓好掛件技術(shù)。

面對未來，我們應(yīng)該更加注重創(chuàng)新，從分子水平和病理生理學(xué)角度更深入地研究人體機能，懇切地希望產(chǎn)業(yè)界、學(xué)術(shù)界、政府、醫(yī)療工作者、法規(guī)制定者需共同努力，病人群體與志愿者在其中發(fā)揮的作用極為重要，也懇切地期望媒體不要誤導(dǎo)臨床實驗志愿者的參與，要更加加強科研技術(shù)的應(yīng)用，必須強調(diào)基礎(chǔ)研究，更加需要轉(zhuǎn)化的研究，技術(shù)理論到應(yīng)用技術(shù)理論，應(yīng)用技術(shù)理論到轉(zhuǎn)化技術(shù)的研究，然后到產(chǎn)業(yè)化。我們要關(guān)注社會和政策因素對新藥研發(fā)的作用，研發(fā)新藥是周期長的一項關(guān)鍵工作，美國的經(jīng)驗告訴我們是寬進嚴(yán)出，我們現(xiàn)在往往是嚴(yán)進寬出，做了臨床實驗就希望上市那是不可能的，不可能每種藥都能夠成功，如果要失敗就希望失敗在早期，避免時間和投入上的浪費。

這是我的想法，如果講得不對的希望各位專家和領(lǐng)導(dǎo)給予指正，謝謝

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