醫(yī)療險(xiǎn)理賠到底難不難

2012年03月17日 06:03
來(lái)源：第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào) 作者：楊倩雯

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中國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)協(xié)會(huì)日前的信息顯示，2011年全年各級(jí)消協(xié)組織共受理消費(fèi)者投訴607263件。從金融保險(xiǎn)類(lèi)投訴來(lái)看，消費(fèi)者仍感覺(jué)醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠多有障礙。那么，為什么總有消費(fèi)者反映醫(yī)療險(xiǎn)理賠難？理賠到底難不難？如何確保消費(fèi)者的保險(xiǎn)權(quán)益？在2012年3·15消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)日，中德安聯(lián)保險(xiǎn)理賠部專(zhuān)家為消費(fèi)者詳解“醫(yī)療險(xiǎn)理賠”，走出“投保容易理賠難”的誤區(qū)。

醫(yī)療保險(xiǎn)相比其他的險(xiǎn)種往往有多次理賠的特點(diǎn)，所以在保險(xiǎn)理賠的話(huà)題中可能醫(yī)療險(xiǎn)會(huì)更容易被提及。但人們認(rèn)為醫(yī)療險(xiǎn)是一種“理賠難”的險(xiǎn)種，其實(shí)存在一定誤區(qū)。中德安聯(lián)理賠專(zhuān)家表示，醫(yī)療保險(xiǎn)在保障范圍和投保要求上有一定的特點(diǎn)，只要投保人在投保過(guò)程中能做到1)如實(shí)告知，2)看清條款，3)按需購(gòu)買(mǎi)，那么一旦出險(xiǎn)，醫(yī)療險(xiǎn)理賠過(guò)程將非常順利。

如實(shí)告知 合規(guī)投保

在健康險(xiǎn)保險(xiǎn)合同中通常都有規(guī)定，“不承保合同生效前的任何疾病或癥狀”，這是為了避免客戶(hù)“帶病投保”的道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要。因?yàn)檫@些信息會(huì)影響到保險(xiǎn)公司的承保決定以及保費(fèi)水平。而醫(yī)療保險(xiǎn)拒賠的典型原因之一就是因?yàn)橥侗Ｈ?、被保險(xiǎn)人在投保過(guò)程中未盡到如實(shí)告知義務(wù)。

舉例來(lái)說(shuō)，一位想要投保住院醫(yī)療險(xiǎn)的消費(fèi)者，每日有大量飲酒史，并且已經(jīng)有肝臟的損害，如果投保時(shí)在投保單的“健康告知”中明確告知相關(guān)信息，那么保險(xiǎn)公司在核保時(shí)很可能將肝臟相關(guān)疾病排除在保障之外；但若此消費(fèi)者隱瞞或忘記告知相關(guān)信息，那么其日后若因肝炎或肝硬化等疾病住院，相關(guān)住院費(fèi)用就很有可能會(huì)被保險(xiǎn)公司拒賠。

看清條款 識(shí)別要點(diǎn)

理賠專(zhuān)家表示，我們常看到一些客戶(hù)在收到保險(xiǎn)公司的“拒賠通知”時(shí)才大呼：“我不知道這個(gè)病不在承保范圍內(nèi)?！薄拔也恢肋@個(gè)屬于免賠額?！?/p>

避免這種理賠預(yù)期落差的一個(gè)重要途徑，即是在投保時(shí)仔細(xì)閱讀條款。其實(shí)，為了幫助投保人更好地認(rèn)識(shí)和購(gòu)買(mǎi)人身保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)需要投保人在填寫(xiě)投保單之前認(rèn)真閱讀人身保險(xiǎn)投保提示書(shū)。而在選擇醫(yī)療保險(xiǎn)這樣的健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，更要特別注意產(chǎn)品的特性和條款的具體約定。中德安聯(lián)的理賠專(zhuān)家提醒消費(fèi)者，在購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)除了和其他險(xiǎn)種一樣要注意產(chǎn)品的保障范圍外，同時(shí)還要特別注意醫(yī)療保險(xiǎn)在時(shí)間和額度上的具體條款，因?yàn)檫@些和出險(xiǎn)時(shí)的理賠會(huì)有非常重要的關(guān)系。例如：

●“疾病觀(guān)察期”：也稱(chēng)為“等待期”，保險(xiǎn)期間，若被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)首次出現(xiàn)保險(xiǎn)合同所列的疾病癥狀或體征，或在等待期內(nèi)被初次確診為患有保險(xiǎn)合同所列的疾病，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。對(duì)于一般的健康醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在承保時(shí)均設(shè)有一個(gè)觀(guān)察期。一般觀(guān)察期為3~6個(gè)月，以中德安聯(lián)安康逸生重大疾病健康保險(xiǎn)為例，在保險(xiǎn)條款中明確規(guī)定，觀(guān)察期是從保險(xiǎn)合同生效之日起的90天。

●“住院間隔時(shí)間”：是另一個(gè)常見(jiàn)的理賠誤區(qū)。部分慢性疾病可能會(huì)導(dǎo)致客戶(hù)在一年內(nèi)多次住院，通常如果客戶(hù)因同一原因間歇住院間隔時(shí)間不超過(guò)90天，將被視作同一次住院而給付一次住院事故保險(xiǎn)金，并以保險(xiǎn)金額為限。

●“免賠額”：保險(xiǎn)公司一般都會(huì)對(duì)一些金額較低的醫(yī)療費(fèi)用采用免賠的規(guī)定。以中德安聯(lián)為例，除部分沒(méi)有免賠額的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品外，其余基本都有100~150元額度的免賠額。也就是說(shuō)，低于該金額的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)不能獲得理賠。這種讓投保人自擔(dān)小額風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)定，讓保費(fèi)可以更加低廉。

認(rèn)清理賠 按需購(gòu)買(mǎi)

與以被保險(xiǎn)人生存為標(biāo)的的壽險(xiǎn)產(chǎn)品不同，醫(yī)療保險(xiǎn)是一種針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償途徑，不一定是買(mǎi)得越多得到的賠償就越多。中德安聯(lián)理賠專(zhuān)家提醒消費(fèi)者，要認(rèn)清所購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是定額給付性質(zhì)，還是費(fèi)用補(bǔ)償性質(zhì)的。對(duì)于定額給付的醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司按約定給付保險(xiǎn)金，如“住院津貼”，若投保多份，則可以多重賠付；而費(fèi)用補(bǔ)償類(lèi)的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，體現(xiàn)的是保險(xiǎn)的“最大補(bǔ)償原則”，不能累計(jì)或多重賠付?？蛻?hù)如有在第三方(如醫(yī)保、其他保險(xiǎn)公司等)獲得的補(bǔ)償額，是需要在理賠中先行扣除的。

同時(shí)，建議客戶(hù)根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇保額。以目前的疾病醫(yī)療賠償來(lái)說(shuō)，參加社會(huì)醫(yī)保的被保險(xiǎn)人，由于比未參保的被保險(xiǎn)人多了一重保障，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，所能獲得的賠付比例相對(duì)較高。從這個(gè)角度看，建議未參加醫(yī)保的消費(fèi)者投保醫(yī)療保險(xiǎn)的額度相應(yīng)調(diào)高。明確了這一點(diǎn)，消費(fèi)者在理賠時(shí)也會(huì)有合理的預(yù)期。