隱瞞病史健康保險將拒賠 重大疾病保險量身定做

一年一度的“3·15”如期而至，作為保險消費者此時更加關(guān)注的自然是保險理賠。那么，對于消費者而言，如何才能告別“易買難賠”模式？

黃女士去年購買了醫(yī)療保險，在健康告知上隱瞞了子宮病史，今年因子宮肌瘤住院提出理賠，保險公司經(jīng)過核查，拒絕賠付，原因是“未如實告知”。那么問題來了，保險公司的行為是否合理？事實上，醫(yī)療保險通常會將投保前疾病列為責(zé)任免除事項，保險公司的拒賠屬合理。

對此，保險專家指出，醫(yī)療保險在保障范圍和投保要求上有一定的特點，投保時沒能將自身的健康情況和過往病史如實告知保險公司，可能直接影響保險的理賠。對于“如實告知”自身健康狀況這一點，消費者應(yīng)理性正確對待。健康情況有缺陷并不一定會被拒保，或被增加保費。核保時，保險公司會根據(jù)產(chǎn)品特性，適度接收一些風(fēng)險較高的客戶，甚至也可能與健康客戶以同樣的保費進(jìn)行承保。相反，如果投保時故意隱瞞病史，會被保險公司看做是惡意投保，不但會被拒賠，還可能無法退還相關(guān)保費。

很多消費者認(rèn)為，只要是重大疾病就可以得到理賠。事實上卻未必，不同的重大疾病定義對于被保險人發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)做出了比較嚴(yán)格的規(guī)定。如腦中風(fēng)后遺癥，注意需在疾病確診180天后，且索賠條件是神經(jīng)系統(tǒng)系永久性的功能障礙且不可恢復(fù)；又如冠狀動脈搭橋術(shù)，在符合其他條件的同時，實施開胸手術(shù)才能得到理賠；再如終末期腎病的索賠，除確診外，還需進(jìn)行至少90天的規(guī)律性透析治療或接受腎臟移植手術(shù)。倘若被保險人僅僅是患了條款上所指明的疾病而沒有滿足其具體限定條件，保險公司是不予賠付的。保險專家建議，在醫(yī)院檢查治療期間也可以告訴醫(yī)生自己所有的醫(yī)療保險類型，請醫(yī)生協(xié)助提供詳細(xì)的醫(yī)療診斷證明。在申請重疾理賠時，被保險人也應(yīng)盡可能地提供詳盡病史及檢查報告的原件，從而加快理賠案件的審核進(jìn)度。

點評：選擇重大疾病保險時要為自己“量身定做”，也要根據(jù)自己的年齡、身體情況、經(jīng)濟(jì)狀況，以及保險公司的險種特色和服務(wù)，進(jìn)行合理選擇。重大疾病的保額也并非越高越好，關(guān)于重疾險的保費支出占比，一個重要的原則是不會對目前的生活水準(zhǔn)帶來影響。建議為家庭年收入的7%-10%，如經(jīng)濟(jì)緊張的年輕夫婦，比例也可適當(dāng)降低。而對于高收入家庭，給家里的“頂梁柱”投保重疾險時就應(yīng)該根據(jù)收入情況做一些調(diào)整。

北京商報記者崔啟斌許晨輝