關(guān)于保險(xiǎn)理賠 你知道多少

案例：陳先生于2013年5月18日投保了意外傷害險(xiǎn)附加住院醫(yī)療險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限自2013年5月19日至2014年5月18日。2014年3月1日， 陳先生騎摩托車(chē)時(shí)不慎摔倒， 造成左髖關(guān)節(jié)脫位，股骨頭粉碎性骨折，在醫(yī)院治療8個(gè)月后出院， 回家繼續(xù)治療并未間斷。出院一年后， 醫(yī)生確診：“髖關(guān)節(jié)脫位， 股骨頭壞死”。停止治療后， 陳先生來(lái)到保險(xiǎn)公司， 要求給付住院及在家治療的全部醫(yī)療費(fèi)用和殘廢保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，陳先生沒(méi)有及時(shí)理賠， 住院時(shí)間拖延于保險(xiǎn)期間之外幾個(gè)月， 確診為殘疾也大大超過(guò)了保險(xiǎn)合同條款中規(guī)定的180天的定殘期限。因此，陳先生無(wú)法獲得全額賠付。

建議：盡量在有效期內(nèi)作殘疾鑒定

招商信諾專(zhuān)家指出，保險(xiǎn)公司的做法是否合理應(yīng)結(jié)合具體保險(xiǎn)條款分析：首先，被保險(xiǎn)人駕駛摩托車(chē)出險(xiǎn)，如果此情況屬于合同免責(zé)項(xiàng)，則保險(xiǎn)公司不予賠付屬合理；如果駕駛摩托車(chē)不屬于責(zé)任免除項(xiàng)，應(yīng)該按照責(zé)任條款判斷是否應(yīng)予賠付；其次，意外險(xiǎn)條款中會(huì)約定傷殘?jiān)u定應(yīng)在意外事故發(fā)生之日起180天內(nèi)完成，否則難以客觀判斷致殘?jiān)?，被保險(xiǎn)人的傷勢(shì)極有可能是由于長(zhǎng)期恢復(fù)治療過(guò)程不遵醫(yī)囑或其他原因所致。因此，保險(xiǎn)公司的主張不符合180天評(píng)殘期限屬合理。

案例：2014年9月，學(xué)生吳某返學(xué)途中被中巴車(chē)從后面撞倒。經(jīng)交通管理部門(mén)裁決，此次事故由中巴車(chē)主負(fù)有全部責(zé)任。吳某住院期間的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)4000元，車(chē)主全部承擔(dān)了，吳某由于被撞落下輕度殘疾，車(chē)主又另行支付了殘疾補(bǔ)助金1萬(wàn)元。吳某所在的學(xué)校在事故發(fā)生前，已在當(dāng)年為在校的全體學(xué)生投保了學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)及附加醫(yī)療費(fèi)，每人保額5000元。吳某父母持保險(xiǎn)單和有關(guān)證明到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)金和殘疾金。

建議：可約定適用補(bǔ)償原則

招商信諾專(zhuān)家則指出，保險(xiǎn)公司是需要賠付給學(xué)生吳某殘疾保險(xiǎn)金，而醫(yī)療費(fèi)則視乎所投保的保險(xiǎn)類(lèi)型，如是費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，通常是適用損失補(bǔ)償原則，對(duì)于被保險(xiǎn)人已獲得第三方賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司可不再賠償；如是定額給付了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，則保險(xiǎn)公司要依照條款規(guī)定來(lái)約定給付足額的保險(xiǎn)金給學(xué)生吳某。