保監(jiān)會將對大病保險展開地毯式檢查

⊙記者黃蕾○編輯劍鳴

保險業(yè)新“國十條”中對大病保險制度發(fā)出大力扶持的信號。經(jīng)過兩年的運行，大病保險制度已經(jīng)從試點起步階段開始進(jìn)入到全面推開階段，成為“醫(yī)改”中的一大亮點。不過，在實際經(jīng)辦過程中，一些不規(guī)范問題日漸浮現(xiàn)。上海證券報昨日從相關(guān)渠道獲悉，為此，保監(jiān)會決定對大病保險業(yè)務(wù)開展一次全面的現(xiàn)場檢查。

上證報記者獲悉的一組內(nèi)部數(shù)據(jù)也顯示出這一制度的惠民性。自2012年8月正式啟動以來，全國絕大多數(shù)省區(qū)市都已出臺大病保險實施方案。截至今年三季度，共有13家保險公司在全國27個省373個統(tǒng)籌地區(qū)開展大病保險，覆蓋城鄉(xiāng)居民6.5億人。參保群眾的保障水平普遍提高了10至15個百分點，尤其是部分罹患惡性疾病群眾的大病報銷水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過基本醫(yī)保報銷水平。

不過，在實際經(jīng)辦過程中，也逐漸暴露出一些問題，既有多年來形成的潛規(guī)則，也有一些新問題。業(yè)內(nèi)人士透露稱，大病保險的保費從基本醫(yī)?；鹬袆潛?，各項政策明確，多數(shù)保險機構(gòu)積極踴躍地參與其中。但由于涉及一些利益格局調(diào)整，有的地方相關(guān)部門設(shè)置了較為苛刻的承保條件，使之缺乏可持續(xù)性；有的地方出現(xiàn)保費資金劃撥不及時，醫(yī)保信息對接不暢等。

當(dāng)然，保險公司也需從自身角度找原因。從記者了解到的情況來看，整體而言，保險行業(yè)對承接大病保險準(zhǔn)備上仍顯不足。首先是經(jīng)營理念落后，對大病保險業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、影響因素、風(fēng)險管理的復(fù)雜性認(rèn)識不足，多數(shù)公司仍然以保費和市場規(guī)模作為考核指標(biāo)，粗放經(jīng)營；其次是專業(yè)基礎(chǔ)薄弱，多數(shù)公司機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)不足，內(nèi)部管理制度缺失，倉促上陣。

這也直接導(dǎo)致一些違規(guī)行為浮出水面。業(yè)內(nèi)人士透露說，常見的潛規(guī)則是大病保險投標(biāo)過程不合規(guī)，不計成本報價，進(jìn)行惡意價格競爭，弄虛作假套取費用。與此同時，一些新問題也開始出現(xiàn)，如費用分?jǐn)偛缓侠?，用商業(yè)保險費用為承辦大病保險進(jìn)行利益輸送以及貼補大病保險費用不足等。

事實上，從大病保險制度建立之初，保監(jiān)會就明確了嚴(yán)格監(jiān)管的主基調(diào)，制定了最為嚴(yán)格的監(jiān)管制度。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，面對新出現(xiàn)的一些問題，監(jiān)管部門也同樣是采取“零容忍”態(tài)度，一場監(jiān)管風(fēng)暴即將來襲。“為及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，保監(jiān)會將對大病保險持續(xù)展開地毯式現(xiàn)場檢查，保持高壓態(tài)勢，預(yù)計近五年內(nèi)每年都要開展一次全面系統(tǒng)的檢查。”

據(jù)記者了解，此次檢查的目的是：摸清保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)存在的問題及分析成因，提出解決問題的辦法與措施，堵塞漏洞，使承辦保險機構(gòu)不能違規(guī)； 通過連續(xù)幾年大強度、高頻率的現(xiàn)場檢查，嚴(yán)厲查處違規(guī)的承辦機構(gòu)與責(zé)任人，保持高壓態(tài)勢，維護(hù)良好的市場秩序，讓承辦保險公司不敢違規(guī)；通過現(xiàn)場檢查，完善政策體系，健全規(guī)章制度，優(yōu)化實施方案，推動大病保險可持續(xù)發(fā)展，使承辦保險機構(gòu)不想違規(guī)。