保險(xiǎn)公司為何拒絕賠付

2010年03月15日 10:47
來源：理財(cái)周刊 作者：陳婷

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(提要)買保險(xiǎn)就是買保障。但不少消費(fèi)者反映，保險(xiǎn)是買時(shí)容易賠時(shí)難。總是被拒賠的經(jīng)歷，難免讓人消沉。

如果消費(fèi)者投保前能多留意一下細(xì)節(jié)、多看下保險(xiǎn)條款，誠實(shí)告知；保險(xiǎn)公司能滿懷責(zé)任感，合理承保、公正理賠、誠實(shí)守信，很多拒賠其實(shí)是可以避免的。

拒絕拒賠

文 本刊記者 陳婷

常聽人說：“保險(xiǎn)真是買時(shí)容易賠時(shí)難?！?

但也有人說:“真好，多虧我當(dāng)時(shí)買了那份保險(xiǎn)。”

保險(xiǎn)消費(fèi)者為何會(huì)產(chǎn)生如此截然不同的看法？在記者看來，最重要的可能還在于，有些人順利得到了賠付的保險(xiǎn)金，體會(huì)到了保險(xiǎn)帶來的好處；但有些人卻沒能順利拿到賠償金，不論原因何在，對保險(xiǎn)公司多少有些怨言。

在社會(huì)上，保險(xiǎn)“理賠難”已是令消費(fèi)者最不滿的一件事，也確確實(shí)實(shí)影響了一些人的投保積極性。

消費(fèi)者為何會(huì)賠不到錢？

那么，為何會(huì)被拒賠？

從消費(fèi)者的角度來說，大家首先要有一個(gè)概念，保險(xiǎn)并非有險(xiǎn)必保，也并非有保必賠。并不是所有的事故都可以獲得保險(xiǎn)公司的賠償。所謂期望越大，失望越大，把期望值事先稍微降下來點(diǎn)，說不定就不會(huì)那么郁悶了。

事實(shí)上，獲得有效賠償需要滿足多個(gè)要素。

首先，所發(fā)生的事故必須是保險(xiǎn)合同約定責(zé)任范圍內(nèi)的事故，若超過了保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司可以不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

保險(xiǎn)公司到底賠不賠錢，很多時(shí)候還與保險(xiǎn)期限有關(guān)。保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，要看保險(xiǎn)合同是否有效，是否在等待期(觀察期)內(nèi)，進(jìn)行索賠時(shí)，是否還在索賠時(shí)效內(nèi)，這些都與保險(xiǎn)公司是否賠錢直接有關(guān)。

保險(xiǎn)公司賠不賠錢，賠多少，還與客戶要求賠償?shù)慕痤~有關(guān)。如果一份保單約定最高賠償金額為10萬元，投保方已經(jīng)先后拿到了6萬元的理賠金，那么萬一再發(fā)生保險(xiǎn)事故，消費(fèi)者最多只能拿到4萬元理賠金，超過部分就會(huì)被保險(xiǎn)公司拒付了。

在保險(xiǎn)公司拒賠的案例中，消費(fèi)者在投保時(shí)，未能做到實(shí)告知占，也占很大一部分比例。保險(xiǎn)合同有個(gè)重要原則，就是投保人需要承擔(dān)“如實(shí)告知”義務(wù)。投保時(shí)一個(gè)小小的“隱瞞”，很容易令失去日后索賠的權(quán)利。

另外，比如，有些投保人未能按時(shí)繳納保費(fèi)，直至過了“寬限期”，此后保險(xiǎn)合同就會(huì)失效，萬一發(fā)生了保險(xiǎn)事故，也會(huì)被保險(xiǎn)公司拒賠。

還有，在申請理賠時(shí)，若缺少必要索賠單證、材料等情況，也會(huì)被拒賠。如果超過了理賠請求權(quán)的時(shí)效，或是謊報(bào)保險(xiǎn)事故，自然也很容易被拒賠。

保險(xiǎn)公司為何拒絕賠錢？

換個(gè)角度看，保險(xiǎn)未能賠，更多的時(shí)候，并非投保方、消費(fèi)方的責(zé)任或無知，畢竟在信息不完全對稱的情況下，消費(fèi)者是出于弱勢地位的。作為強(qiáng)勢方的保險(xiǎn)公司，無論有多少苦衷，你畢竟是比消費(fèi)者要有更多的資源、更多的資本、更多的人力、更強(qiáng)的社會(huì)資源，必須要為自己發(fā)出去的拒賠通知書負(fù)責(zé)。

比如，在“可賠可不賠”的案子里，保險(xiǎn)公司的理賠人員通常會(huì)找一些理由搪塞，對于“可賠可的理由、事實(shí)卻視而不見，最后給予被保險(xiǎn)方拒賠結(jié)論。而大部分消費(fèi)者本身是沒有保險(xiǎn)、保險(xiǎn)法等方面專業(yè)知識的，對保險(xiǎn)理賠的技巧也幾乎不懂，很容易就被動(dòng)接受了保險(xiǎn)公司的拒賠通知。

還有一些保險(xiǎn)營銷員為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，在推銷保險(xiǎn)時(shí)隨意夸大保險(xiǎn)責(zé)任，而對除外責(zé)任則輕描淡寫或避而不談，誘導(dǎo)客戶盲目投保。一旦出險(xiǎn)，客戶來報(bào)案了，卻發(fā)現(xiàn)根本不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，這樣就容易產(chǎn)生糾紛，導(dǎo)致客戶形成“理賠難”的印象。

再有，我國保險(xiǎn)業(yè)務(wù)近年來發(fā)展非常迅猛，但相應(yīng)的是，保險(xiǎn)理賠專業(yè)人員的發(fā)展還不是很快。查勘、定損、核賠等人員中，一部分人員的專業(yè)技能還不是很強(qiáng)，在一些較為復(fù)雜的理賠案中，調(diào)查取證工作困難，結(jié)案定損意見也分歧較大。還有少量理賠部門的人員，服務(wù)意識不強(qiáng)，對于需要客戶提供的相關(guān)材料，不是耐心地一次講清，而是想起一個(gè)說一個(gè)，致使客戶跑了許多冤枉路，無數(shù)次返工之后，令消費(fèi)者產(chǎn)生“理賠難”的印象。

此外，保險(xiǎn)營銷隊(duì)伍的流動(dòng)性大，保險(xiǎn)公司理賠人員配備數(shù)量少，理賠案件數(shù)量多，這些客觀實(shí)際困難，有時(shí)候也會(huì)造成了保險(xiǎn)公司理賠工作有困難，不愿積極主動(dòng)地去幫助客戶搞好理賠，真是叫“心有余而力不足”

我們?nèi)绾巍熬芙^”拒賠

無論如何，作為消費(fèi)者，我們不希望買了保險(xiǎn)后，卻起不到保障作用。

作為保險(xiǎn)公司，你的保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)的重要一環(huán)，也是體現(xiàn)保險(xiǎn)保障功能之所在。不想讓你的“理賠難”成為一種典型現(xiàn)象，不想被社會(huì)特別是消費(fèi)者、媒體所詬病，你就得加強(qiáng)自身“內(nèi)功”的修煉，盡量做到客觀、公平、公正。

為了盡量不被保險(xiǎn)公司拒賠，我們建議廣大的保險(xiǎn)消費(fèi)者，在投保前，就得“做足功課”，看清保險(xiǎn)條款。在投保的時(shí)候，針對保險(xiǎn)公司工作人員或代理人的詢問，要做到“有問必答”。特別是對于比較重大事項(xiàng)，健康狀況、病患史、年齡、職業(yè)等因子，一定要如實(shí)告知。當(dāng)然，反過來說，保險(xiǎn)公司沒問你的，就不用主動(dòng)說了，因?yàn)槲覈卤ｋU(xiǎn)法已經(jīng)明確規(guī)定，我國保險(xiǎn)行業(yè)投保時(shí)，采用的是“詢問告知”方式。不問不答。在投保時(shí)，保險(xiǎn)公司沒問過的情況，今后若發(fā)現(xiàn)有什么不妥，也不能追求被保險(xiǎn)方的責(zé)任。

順利通過保險(xiǎn)公司的核保后，在保險(xiǎn)存續(xù)期內(nèi)，若發(fā)生了的特別重大的事項(xiàng)，投保人要主動(dòng)、適當(dāng)通知保險(xiǎn)公司。比如，把自己的車子轉(zhuǎn)賣給他人之后，根據(jù)新保險(xiǎn)法精神，投保方或承繼方可以電話通知保險(xiǎn)公司一下，免得將來發(fā)生事故后有糾紛。

一旦發(fā)生了保險(xiǎn)事故，投保人、被保險(xiǎn)人也要秉著坦誠的態(tài)度，主動(dòng)配合保險(xiǎn)公司的調(diào)查等。

消費(fèi)者所做的一切努力，目的其實(shí)就是拒絕保險(xiǎn)公司將來那一紙“拒賠通知書”！

作為保險(xiǎn)公司一方，對代理人、內(nèi)部員工的展業(yè)行為、服務(wù)流程等，最好能有嚴(yán)格的規(guī)范，千萬別在“事前誤導(dǎo)消費(fèi)者，事中不管消費(fèi)者，事后拒絕消費(fèi)者”

除了遵照我國保險(xiǎn)法的精神規(guī)范，遵從保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，保險(xiǎn)公司除了要盡量做到合理承保、公正理賠外，建議他們還可以多做一些消費(fèi)者教育的工作，廣泛傳播的正確的保險(xiǎn)消費(fèi)理念，增強(qiáng)與市場、消費(fèi)者之間的互動(dòng)。

最后還得說一句，雖然保險(xiǎn)公司也是以盈利為目標(biāo)的商業(yè)機(jī)構(gòu)，但也要考慮到“保險(xiǎn)公——這一獨(dú)特的社會(huì)穩(wěn)定器作用，在理賠時(shí)不要“無理爭三分”，該賠的時(shí)候還是得賠。過多拒絕理賠申請，會(huì)令消費(fèi)者和市場產(chǎn)生逆反心理，并非明智之選。

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